Urol Int:一項關于德國合并癥狀尿路結石治療策略的實證研究

李 翔 介評

(西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西西安 710061)

尿路結石是最常見泌尿外科疾病之一，其人群發生率高達12%，其中部分合并癥狀的結石患者需要外科干預。近年來隨著腔內碎石技術的不斷進步，選擇輸尿管鏡激光碎石(包括輸尿管軟鏡)治療結石的病例數明顯增長，已經超越其他治療手段成為上尿路結石外科干預最主要的方法。一項包含25個問題，涉及全德國199個泌尿外科中心的匿名調查分析，對輸尿管鏡激光碎石治療手術的現狀以及出現的問題展開探討[REICHERZ A，SAHIN R，HUSER L，et al.An empirical study on the operative treatment of symptomatic urolithiasis in Ger-many.Urol Int，2021,105(3-4):240-246.]。

德國、歐洲以及美國的指南中均明確指出對于非復雜結石的輸尿管鏡激光碎石手術，無需術前及術后留置支架管。然而指南中還提到術前預置輸尿管支架管可以使手術更易操作且更安全。而術后留置支架管可以有效降低輸尿管損傷導致的各種并發癥，在北美多數醫生更愿意術后留置支架管。但支架管可能引起感染、疼痛，降低患者生活質量。那么在德國這樣一個高度發達且醫療保健制度完善的國家，輸尿管鏡手術的現狀如何？2018年11月至2019年3月，作者共向全德199個醫療中心發出問卷，從事結石微創治療的醫生被要求匿名自愿參與研究。問卷有效回復率為72.9%，調查包含診斷、治療選擇、術后隨訪等方面。

結果表明：在約一半左右(49.6%)的醫院中只有不到10%完成一期碎石手術，在53.8%的醫院中，大多數(超過80%)患者實施了二期輸尿管鏡碎石術。大多數醫院擁有3～5根輸尿管硬鏡，6～10根輸尿管軟鏡。41.4%的醫院采用過一次性輸尿管軟鏡，44.8%的醫院開展了日間手術。一期碎石術后79.6%的患者留置支架管，而二期手術后62.6%的患者留置支架。德國醫生最常采用28 cm的F7支架管。在59.6%的醫院中預置支架管到二期手術的時間為8～27 d。有22.9%的醫院選擇預置支架管時間超過27 d。大約一半的醫生認為基于疾病診斷相關分組(diagnosis related group，DRG)的付費會影響預置支架管到二期手術的間隔時間。多數醫生認為手術時間小于90 min可以接受，只有9%的醫生接受手術時間大于2 h。并發癥方面：多數醫院并發癥發生率小于5%，其中最常見為術后發熱(74.5%)，輸尿管黏膜損傷率為55.5%，13.8%的手術可能出現腎盞穹隆的破裂，13.8%出現需要治療的輸尿管狹窄。

結論：在德國一期完成輸尿管鏡碎石手術的比例出人意料的低，絕大多數輸尿管鏡手術操作后留置支架管。醫生更傾向輸尿管軟鏡手術前預置支架管以減少術中操作難度并提高手術安全性。DRG會影響到預置支架管到二期手術的間隔時間。

點評：輸尿管鏡治療尿路結石具有很多優勢，相對于體外碎石具有更高的清石率，而相對于經皮腎鏡又具有更高的安全性。隨著更細、彎曲度更大的輸尿管軟鏡尤其一次性軟鏡的問世，配合更大功率激光，越來越多的醫生選擇使用輸尿管鏡包含軟鏡的碎石治療。相信在可以預見的未來，這一趨勢不會改變，甚至會更進一步加強。輸尿管鏡手術也面臨一些問題：例如關于手術方式的選擇、術前及術后是否留置支架管、抗生素的使用時間、治療費用、并發癥的預防及處理等。該研究分析了在德國這樣一個醫療高度發達且醫保系統完善的國家中輸尿管鏡手術的現狀，相信對于我國也有啟示作用。