論醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用

孟慶丹

醫療保險與社會經濟、國計民生息息相關，同時在某種程度上決定了廣大人民群眾是否能夠安居樂業。為了能夠有效地提高醫保費用的控制水平，應當從實際情況出發，合理利用統計學知識，遵循現代醫療的發展需求，進而制定出科學合理的管控方案。基于此，本文有針對性地提出了幾點醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用措施，供參考。

一、前言

醫保政策的落實目的是為了保障廣大人民群眾的正常生活，全面提高國民的生活幸福度，為社會經濟的穩定發展提供支持動力。隨著我國經濟發展速度的持續加快，醫療保險的普及面也在隨之加大，因此，必須要進一步提高醫保費用的控制力度，通過合理運用醫保數據統計分析來合理安排醫保的使用方案，減輕患者經濟壓力的同時，從根本上減少過度醫療服務的出現。

二、相關概念概述

（一）醫療保險

醫療保險所面向的是社會群眾，所保險的內容是由疾病產生的醫療費用。當勞動者因為各種疾病、工傷或生育而產生醫療費用后，社會或企業需要為其提供相應的醫療、經濟或社會保險服務。醫療保險遵循的是國家法律，嚴格按照強制性社會保險原則、籌資原則，進而制定出各項社會保險制度。當勞動者遭遇疾病或其他傷害時，社會或國家應當為其提供一定的醫療服務或經濟補償。

（二）醫保費用

醫療保險費用主要由國家、企業以及個人按照一定的比例進行共同繳納。當參保人員因疾病或其他傷害就診治療時，可以根據具體的保險制度要求來獲得部分或全部報銷。醫療保險費的制定應當遵循個人權利與義務對等原則，參保人員必須要按時繳納足額的保險費，才能夠合理享受自身的保險權利。

（三）醫保數據統計分析

整體而言，醫保數據統計分析主要包括兩大類別，具體以分析目標為劃分基準，即為會計結算和數據管理。其中，后者比較常用于醫保定點醫院，在具體的實施過程中，會根據疾病的種類、費用的構成、高額收費項目以及患者自費等四項內容來進行科學合理化的分析比對。

通常情況下，醫療保險的費用劃分主要采用的是按照疾病種類的方式。醫保科的會計工作人員需要從實際情況出發，定期整理并分析不同疾病種類所產生的醫保費用，進而從中列舉出費用支出比例較高的疾病種類，將其劃分到單一病種中;其次，費用構成同樣也是比較常用的分析方法，當對疾病種類進行分析完成后，則要根據不同的病種來細化費用結構，例如在疾病治療過程中所產生的診療費、醫藥費以及住院費比重等等。通過進一步細化統計，可以從中列舉出某種疾病是否存在超支費用。需要強調的是，在數據整理和分析過程中，可能會出現各項異常高或異常低的極端數據，這會影響到最終結果的準確性。因此，會計人員應當單獨分析其中的高額收費項目，以此來減少異常值的出現。對于享有醫保的患者而言，他們的醫藥費可以由醫療保險部門報銷全部或部分。因此，不同醫保定點的醫生會根據患者的實際情況來靈活采用治療方法。針對可以用醫保進行報銷的患者，可能會優先選擇更為昂貴的治療路徑，從而導致過度醫療。因此，自費患者所產生的治療費用會更加符合實際情況。在下文中會從日常管理的角度出發，對上文中所提及的四項內容展開詳細介紹。

三、醫保數據統計分析的主要思路

（一）會計核算

從醫院的角度加以分析，會計核算是財務管理工作中的基本內容，其主要目的是全方位地掌握醫院在經營過程中所產生的各項資金調度、資金使用以及資金管理狀況，繼而有針對性地制定出科學有效的成本控制方案，從根本上減少不必要的成本支出，提高經濟收益。因此在此種統計模式中，醫院的醫保部門會全方位的整合各類醫保費用結算數據，并逐一展開比對分析，聯合財務部門來總結不同時期各項醫保費用的使用情況。并根據分析結果來對日后的會計核算方案作出有針對性的調整，通過此種方式來發揮出醫保數據的預測和警示作用。

（二）日常管理

1.病種

在上文中已經有所提及，疾病種類是醫保費用劃分標準的重點因素，同時也決定了醫保費用的消耗水平。在醫療實務中，會計人員會分別統計出當月季度或全年的同類疾病種類，繼而與同比數據進行比對分析，以圖表的形式計算出不同疾病所產生的醫保費用的超支趨勢。而后再根據統計結果選出費用總額超高或已經接近于超支的疾病種類，進而展開單獨測算。具體的測算方式需要根據醫院的經營狀況來靈活選擇，通常情況下，部分醫院會根據超高疾病的人次或整體占比來進行測算，以此來考慮是否要將此種疾病申請為單一病種。

2.費用構成

當疾病種類因素的分析工作完成后，則要進一步分析費用構成。例如在治療此類疾病的過程中所產生的檢查費、治療費以及住院費等均占據了何種比例。如果此類疾病在單月或單年內醫保的費用超支20%，其中醫藥費用占據10%;中藥費用占據2%等等，通過此種層層遞進式的分析方式，可以更加清楚的確定造成超支的主要原因。

3.高額收費

當通過層層篩選，最終確定出高額收費項目后，應當將其進行單獨處理，以此來避免對其他醫保費用的超支狀況造成遮蓋。醫院的醫保管理部門應當從自身的經營狀況出發，針對列舉出來的高額收費項目展開更深層次的分析，并將其分成不同種類，例如貴重藥品、材料、醫用耗材等等。此外，醫保管理部門還要按照疾病種類來展開科學測算，采用上文中所提到的方式來準確測算此類高額費用在不同疾病種類治療中的超支權重，而后針對實際金額與醫保定額展開比對分析，判斷最終的結果是否超出醫保部門所撥付的定額，以此作為后續醫療材料選擇與購買的參考依據，減少不必要的資源浪費。

4.自費患者

對于享有醫療保險的患者而言，由于他們在疾病治療的過程中有一部分或全部的醫療費用是由國家所報銷的，這就十分容易導致醫生在選擇治療方案時會優先考慮比較昂貴的藥物或治療方法。此外，還有部分患者會主動提出額外的醫療服務要求，卻會大幅度提高過度醫療服務現象的出現。針對這一問題，醫院的醫保部門應當更加關注自費患者所產生的治療費用，通過將自費患者與醫保患者針對同一疾病的治療費用進行比對分析，可以準確判斷出是否存在過度醫療的問題。如果兩者之間的消費水平基本一致，那么可以說明醫院目前所采用的病房管理方案實用性較高;如果兩者之間的消費水平差異較大，則意味著醫院必須要盡快調整病房管理方案，以此來提高對醫保費用的控制力度。

四、醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用建議

（一）將醫保數據與醫療工作者的薪資待遇相掛鉤

由于我國目前正處于發展中階段，并且人口基數比較龐大，因此醫療保險的總費用相對較高。尤其是在最近幾年來，我國的醫療保障資金已經開始朝向收不抵支的方向所發展。為了能夠盡快改變這一現狀，國家相繼推出了各項醫療保險政策改革內容，并且根據我國醫療機構的發展情況逐步推出了諸多新制度，相繼完善了醫療保險費用的支付方式，同時也對原有的藥品價格機制做出了調整。但由于受到多方因素的制約，以上所提及的各項應對措施是否能夠發揮出實際效應，還需要各個地方上的醫院進行積極配合。從醫保數據統計分析的角度加以研究，醫院必須要從自身出發來提高對醫保費用的控制力度，盡快將數據統計分析與醫療工作者的薪資待遇相掛鉤，通過此種方式來強化醫療工作者的責任意識，提高他們參與醫療統計分析工作的積極性。此外，醫院的管理者應當將醫保數據的采集和統計工作逐步細化到各個部門的日常醫護業務中，在此基礎之上來進一步完善超支藥品的管理制度，進而在潛移默化的過程中端正醫護人員的工作態度，減少醫患糾紛。

（二）合理調整醫院各項醫療活動的成本支出

醫療保險同我們每個人都息息相關，相信幾乎所有有過醫院就醫經驗的人都能夠體會到醫保的重要性。因此，從患者的角度加以分析，應當合理利用疾病診斷分類標準，根據患者的基本信息、身體狀況、疾病種類、住院時間以及手術類型等個類參考因素，將其劃分到相對應的診斷組中。當進行分組劃分后，可以根據不同的診斷組來展開綜合分析，進而有針對性的制定出統一化的疾病診斷分類定額支付標準。通過此種方式不可盡可以減少不必要的醫療資源浪費，同時還能夠簡化管理流程，提高管理效率。另外，此項標準還可以被應用到醫院日常的醫療管理工作中，幫助醫院靈活監督各項醫療活動的成本支出，判斷以往醫療管理模式中所存在的問題，進而有效減少誘導性醫療費用的出現，進而達到合理控制醫保費用的目的。

（三）適當改進特殊病種的醫保費用定額

對于比較特殊的疾病種類，例如多發類疾病和精神病等。醫院應當從病種角度出發來對醫保費用進行合理統計，同時要適當提高相關科室的定額標準，把控好整體的管理力度。通過分析以往的統計經驗可知，某些十分特殊的疾病種類正呈現出不同程度上的超支趨勢，這就意味著相關科室應當對現有的定額標準做出適當調整。院方需要持續加大管控力度，督促醫保部門盡快鎖定超支原因，從實際情況出發來給出可行性較高的調整方案。例如某一類特殊疾病的高發時期為冬季，因此在冬季到來之時，相對應的科室醫生比較容易出現過度醫療的現象。針對這一問題，負責該科室的醫師應當向院方及時提交反饋意見，根據這一疾病的特殊性來對醫保費用定額做出合理調整。

五、結語

綜上所述，如果想要進一步提高醫保費用控制水平，則要在日后持續關注醫保數據統計分析工作。醫保管理人員需要結合以往的管理經驗來積極探索，靈活運用新技術和新方法，從患者的角度出發來為其提供更為優質的就診服務，進而打造出更加符合新時代特征的醫保服務體系。

（作者單位：赤峰市敖漢旗醫療保障局）