人絨毛膜促性腺激素注射日雌二醇水平對新鮮胚胎移植子代的影響

楊櫻之，胡小玲，朱依敏

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院生殖內分泌科，浙江 杭州 310006)

自1978年首例試管嬰兒成功誕生以來，輔助生殖技術飛速發展，已經成為臨床中治療不孕癥的重要方式之一，目前全球范圍內輔助生殖的新生兒已超500萬例[1]。既往研究發現，胚胎種植成功與否的關鍵因素之一為子宮內膜容受性，有學者指出在子宮內膜的受體共同作用下孕激素和雌激素水平對子宮內膜的發育和容受性有重要作用[2]。而體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)過程中，因控制性超排卵導致的多卵泡同步發育極易造成血清雌二醇(estradiol，E2)水平升高，而較高水平的E2則能夠反映出卵巢對超排卵的高反應性，造成子宮內膜腺體和上皮細胞過度增生，對子宮內膜容受性產生不良影響，造成胚胎種植率降低。既往相關文獻報道臨床中對于人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日E2水平對妊娠結局的影響有不同看法，有學者通過Meta分析認為HCG日E2水平與臨床妊娠率無明顯相關性[3]。然而，近年來有學者發現高雌激素水平可能危害子宮內膜，造成子宮內膜轉化延遲或不足，也會降低卵裂期胚胎對子宮內膜的粘附性，影響臨床妊娠率[4]。因此，本研究分析了HCG注射日E2水平對臨床妊娠結局和子代結局的影響，以為后期臨床輔助生殖技術提供指導。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年12月期間在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院進行新鮮胚胎移植輔助生殖的398例孕婦的臨床資料和隨訪資料。年齡為18～35歲，平均(27.83±4.39)歲。平均體質量指數(body mass index，BMI)為(22.39±2.10)kg/m2，不孕時間平均(3.88±0.62)年。納入標準：①患者年齡≤40周歲者；②子代為單胎活產者；③新鮮胚胎移植且有明確妊娠結局者；④有完整資料者。排除標準：①合并內分泌異常升高相關疾病者；②父親或母親中存在染色體異常者；③子代出生信息缺乏者；④自然周期排卵者；⑤宮腔異常或子宮畸形者；⑥中途失訪者。

1.2方法

1.2.1分組

依據子代不良出生結局將其分為不良組(n=81)和正常組(n=317)，其中發生死胎死產、胎兒畸形、低血糖、低出生體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒、宮內生長受限即判斷為不良出生結局。

1.2.2觀察指標

回顧性分析孕產婦的各項資料，包括年齡、BMI、不孕時間、不孕原因、不孕類型、基礎E2水平、基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)、胚齡、受精方式、促排卵方案、促性腺激素類藥物(gonadotropin，Gn)天數、Gn總劑量、HCG注射日雌二醇、HCG注射日子宮內膜厚度(endometrial thickness，ET)、孕周、分娩方式、子代性別。同時觀察患者獲卵數、可移植胚胎數、移植胚胎數、取消移植率、臨床妊娠率、種植率。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩者患者臨床資料比較

兩組患者BMI、胚齡、HCG注射日E2水平、孕周、分娩方式、子代性別比較差異有統計學意義(均P<0.05)，胚胎移植子代不良組表現為較低的BMI和胚齡、較高的HCG注射日E2水平和然分娩率、較小的孕周、子代男性比例高，見表1。

表1 兩者患者臨床資料比較

注：卵胞漿內單精子顯微注射技術(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。

2.2胚胎移植子代不良出生結局相關因素的Logistic多因素分析

BMI較低(<18.5kg/m2)、HCG注射日E2為13 000～16 999pmol/L、孕周<37周、自然分娩是胚胎移植子代不良出生結局的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 胚胎移植子代不良出生結局相關因素的Logistic多因素分析

2.3 HCG注射日不同雌二醇水平的妊娠結局比較

HCG注射日不同E2水平患者之間獲卵數、可移植胚胎數、移植胚胎數、取消移植率、種植率、臨床妊娠率比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中E2濃度為13 000～16 999pmol/L組的孕產婦獲卵數、可移植胚胎數、種植率和臨床妊娠率均最低， E2濃度為5 000～8 999pmol/L組的孕產婦獲卵數、可移植胚胎數、種植率和臨床妊娠率均最高，而移植胚胎數、取消移植率均最低，見表3。

表3 不同雌二醇水平的妊娠結局比較

2.4 HCG注射日不同雌二醇水平的新生兒結局比較

HCG注射日不同E2水平患者之間新生兒低血糖、低出生體重兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒、死胎死產、胎兒畸形發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中HCG注射日E2濃度為13 000～16 999pmol/L組的上述新生兒不良結局發生率均最高，見表4。

表4 不同雌二醇水平的新生兒結局比較[n(%)]

3討論

3.1胚胎著床的影響因素

胚胎移植輔助生殖近年來在臨床中廣泛使用，在臨床實踐中逐漸發現胚胎移植需要同時滿足良好的胚胎、較佳的子宮內膜容受性這兩個基本條件，才能獲得較高的種植成功率。有學者發現60%的胚胎種植失敗是因子宮內膜容受性不佳而致，且目前醫療技術發達，獲得良好的胚胎難度較小，基本都可以滿足這一條件，因此，子宮內膜容受性便成為胚胎移植輔助生殖技術中的關鍵因素[5-6]。子宮內膜允許胚胎種植的短時間被稱為子宮“種植窗”，這一過程受到多種體液因子和細胞的調節，故臨床中常通過注射HCG來干預各因子水平，對母體免疫耐受力和微環境進行調節，以增加孕激素受體，提高子宮內膜容受性而維持妊娠[7-8]。

3.2 HCG注射日不同雌二醇水平對妊娠結局和新生兒結局的影響

本研究對胚胎移植子代不良出生結局的相關因素進行分析，發現BMI較低(<18.5kg/m2)、HCG注射日E2為13 000～16 999pmol/L、孕周<37周、自然分娩是胚胎移植子代不良出生結局的危險因素(P<0.05)。研究發現BMI較低的患者卵巢功能相對較弱，卵子數量減少且質量不佳，因而卵子的獲得率不高，且胚胎形成后極易出現胚胎非整數增加，遭受子宮外界影響后，內膜容受性降低，臨床妊娠率和活產率均降低[9]。同時子宮內膜容受性受到孕激素和雌激素的共同調節，由于卵巢在胚胎移植周期中的反應性不同，因而HCG注射日E2為13 000～16 999pmol/L時子宮內膜容受性降低，造成胚胎著床失敗。臨床中將孕周37周作為足月，這時胎兒各項機能及器官均已成熟，而孕周小于37周尚未完全成熟，呼吸系統、敗血癥、低血糖等并發癥發生率較高，死亡風險也偏高，多因素作用下導致新生兒結局不良。自然分娩產婦常存在恐懼和焦慮的情緒，無法忍受自然分娩中所承受的痛苦，且分娩過程中需要消耗較多體力，分娩前后也存在明顯的疲憊感，因而無法保持穩定的心理狀態，且分娩中子宮內壓無法確定，初產婦常因上述因素而出現不良妊娠結局，而有剖宮產史的經產婦也因術后瘢痕而影響二次生產，易發新生兒不良結局。進一步分析發現，HCG注射日E2濃度為13 000～16 999pmol/L組的孕產婦獲卵數、可移植胚胎數、臨床妊娠率和種植率均低于其他各組，移植胚胎數、取消移植率均高于其他各組。分析其原因發現胚胎移植周期中使用外源性促性腺激素募集能夠促使多個卵泡同時間內發育，造成不同程度的E2水平升高，而取卵過程中抽吸卵泡會使顆粒細胞大量丟失，因而卵泡所產生的孕酮含量明顯減少，造成取卵后E2和孕激素比例失衡，無法促使內膜腺體、間質、胚胎同步發育，不利于胚胎著床，使妊娠率降低[10]。此外，HCG注射日E2濃度5 000～8 999pmol/L組的孕產婦獲卵數、可移植胚胎數、臨床妊娠率和種植率均高于其他各組，移植胚胎數、取消移植率均低于其他各組，也說明了HCG注射日E2濃度為5 000～8 999pmol/L是相對適宜胚胎移植的條件。但在本研究中所選取的樣本量相對較少，且僅選取本院患者開展研究，可能存在一定的地域限制，今后需進一步驗證和拓展。

綜上所述，HCG注射日E2水平過高是子代不良結局的危險因素，其中E2水平為13 000～16 999pmol/L的妊娠結局和新生兒結局均較差，E2水平為5 000～8 999pmol/L的妊娠結局和新生兒結局均較佳，臨床中應對其水平進行積極監測。