彩超預測妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫的價值

蔡婷婷，徐亞芬，劉明松

(湖州市婦幼保健院超聲科，浙江 湖州 313000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的并發癥，我國發病率為5.00%～12.00%[1]。妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化是孕婦全身小血管痙攣和血管內皮損傷，可引起胎盤供血供氧不足和血氧交換量減少，導致胎兒出現宮內缺氧，嚴重者可導致胎兒窒息甚至胎死宮內，是圍產兒不良預后和死亡的主要原因。胎兒發生宮內窘迫，孕婦往往僅有輕微的癥狀，容易忽視，目前常規檢查主要通過胎心監護、胎動計數等方法來監測胎兒宮內窘迫，但特異性低。及時準確地評估胎兒是否存在宮內窘迫，有助于治療方案和治療時機的選擇，對改善分娩結局具有重要的臨床意義。隨著超聲影像學技術在孕期疾病診斷中的應用逐漸成熟，有多項研究利用彩色多普勒超聲(簡稱彩超)分析胎兒血流動力學參數在診斷和評估妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫的應用價值[2-3]，但以往研究僅檢測胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和/或臍動脈(umbilical artery，UA)的血流動力學指標，不夠系統全面。本研究利用彩超檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈、腎動脈(renal artery，RA)及靜脈導管(ductus venosus，DV)的血流動力學指標并進行細致分析，評估彩超在妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫的預測價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1月至2021年9月在湖州市婦幼保健院就診并確診為妊娠期高血壓疾病的孕婦90例作為研究組，另選取同期正常孕婦90例作為對照組。

研究組納入標準：①符合《婦產科學》第9版中妊娠期高血壓疾病的診斷標準[1]；②單胎妊娠；③既往月經周期規律；④未合并其他并發癥；⑤無嚴重的臟器系統疾病；⑥年齡23～39歲，孕周32～41周；⑦孕婦本人及家屬對本研究均知情同意。排除標準：①患有嚴重的臟器功能障礙性疾?。虎诨加袊乐氐纳窠浵到y疾?。虎廴虢M前確診合并嚴重的妊娠期并發癥；④孕周小于32周；⑤有嚴重的精神障礙，無法正常溝通；⑥自動放棄本次研究。對照組排除標準同上。本研究經本院倫理委員會審核并通過。

1.2研究方法

1.2.1超聲測量方法

本研究使用美國GE公司VOLUSONE8型超聲診斷儀。所有研究對象采用二維超聲對胎兒臍帶定位，然后選取最為靠近胎盤的臍動脈(umbilical artery，UA)作為定點，采用彩色多普勒超聲儀進行檢測。取樣容積保持在2mm×2mm，逐漸調整脈沖的多普勒取樣線，使其與血管的夾角小于30°，并獲得臍動脈血流頻譜圖；選取胎兒大腦中動脈近端1/3接近頸內動脈起源處，取樣容積保持在2mm×2mm，超聲聲速和血流之間的夾角盡可能接近0度，獲得大腦中動脈血流頻譜圖；選取腎動脈(renal artery，RA)，離腹主動脈5mm處，超聲聲速和血流之間的夾角盡可能接近0度，獲得腎動脈的血流頻譜圖。在獲取穩定又連續的標準波后固定圖像，自動獲取血流阻力指數(resistance index，RI)、搏動指數(pulsatility index，PI)及臍動脈收縮末期峰值(S)、舒張末期峰值(D)，并計算S/D值。選取臍靜脈與下腔靜脈之間的黃色混雜血流，獲得靜脈導管(ductus venosus，DV)的血流頻譜圖，獲取靜脈導管的RI、PI及靜脈峰值流速指數(peak velocity index for veins，PVIV)。多普勒超聲檢查均由同一醫生操作，以保證測量結果的準確性。

1.2.2觀察指標

比較兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的S/D、PI、RI，以及靜脈導管的PI、RI、PVIV。記錄兩組妊娠結局、新生兒窒息發生情況。產后1個月采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價兩組產婦心理狀況。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的血流動力學參數比較

研究組胎兒大腦中動脈的RI、PI、S/D均低于對照組(P<0.05)，胎兒腎動脈和臍動脈的RI、PI、S/D均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的RI、PI、S/D比較

2.2兩組胎兒靜脈導管的RI、PI、PVIV比較

研究組胎兒靜脈導管的RI、PI高于對照組，PVIV低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎兒靜脈導管的RI、PI和PVIV比較

2.3兩組妊娠結局的比較

研究組產婦分娩孕周和新生兒出生體重均明顯低于對照組，剖宮產和早產發生率較對照組顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結局比較

2.4兩組新生兒窒息發生率的比較

新生兒Apgar評分≤7判定為窒息。對照組窒息5例，其中重度窒息1例；研究組窒息14例，其中重度窒息4例。研究組重度窒息發生率高于對照組(P<0.05)。兩組不同等級Apgar評分所占比例差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胎兒Apgar評分比較[n(%)]

2.5兩組產婦產后心理狀況比較

研究組產婦產后1個月SAS、SDS評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組產婦產后1個月SAS、SDS評分比較

2.6血流指標單獨與聯合檢測預測胎兒宮內窘迫的效果

大腦中動脈的血流指標預測胎兒宮內窘迫的敏感性、特異性及約登指數較腎動脈、臍動脈和靜脈導管的高，但各項血流指標聯合檢測預測胎兒宮內窘迫的敏感性為93.2%，特異性為94.3%，約登指數為0.875，均為最高，見表6。說明聯合檢測的預測效果最好。

表6 胎兒臍動脈、腎動脈、大腦中動脈及靜脈導管單獨或聯合檢測診斷胎兒宮內窘迫的效果

3討論

3.1妊娠期高血壓疾病容易導致胎兒宮內窘迫

隨著孕周的延長，子宮螺旋動脈血流逐漸增多，以滿足胎兒營養及氧供需求。妊娠期高血壓疾病患者子宮螺旋動脈常出現重塑異常，子宮內血流無法完成正常阻力削減，導致胎盤功能異常[4]。其病理特征主要表現為血液呈高凝狀態、血管滲透性提高及全身小動脈痙攣，子宮肌層和蛻膜等部位的血管易發生急性動脈粥樣硬化，從而導致母胎有效交換面積減少，胎兒-胎盤循環異常和胎兒宮內缺氧或窒息的發生[5]。有研究表明妊娠期高血壓疾病胎兒臍動脈血流基本正常時，其子宮動脈就已出現血流異常的情況[6]。及時診治妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫，適時終止妊娠，可有效減少新生兒不良事件，改善妊娠結局。同時應防止過度診斷導致的醫源性早產和盲目剖宮產等問題，這就需要對妊娠期高血壓胎兒窘迫進行早期準確識別與處理。彩超具有容易操作、無創性等優勢，可反復多次對胎兒血流情況進行實時有效的監測。

3.2胎兒宮內窘迫大腦中動脈、腎動脈、臍動脈及靜脈導管的血流指標異常

胎兒大腦對缺氧最為敏感，在胎兒慢性缺氧過程中，大腦中動脈舒張期血流速度增高，以此提高大腦血液供應，即機體啟動“腦保護效應”[7]。本文研究組胎兒大腦中動脈的PI、RI和S/D顯著低于對照組，提示與正常胎兒相比，宮內窘迫胎兒大腦中動脈血流參數出現異常。也有研究表明大腦中動脈舒張期血流速度增高常提示胎兒早期缺氧狀態，若缺氧持續加劇，腦血管則失去代償機制，腦保護效應消失[8]。國外研究也顯示，大腦中動脈的血流指標與探頭位置有關，即大腦中動脈的近端和遠端測量結果是不一樣的[9]。因此，不能僅根據大腦中動脈的血流指標作為終止妊娠的依據。

臍動脈主要反映胎兒-胎盤循環狀況，腎動脈血流與外周循環密切相關。正常胎兒的生長發育過程中，臍動脈和腎動脈中各項血流動力學指標隨孕周的增加逐漸下降[10]。當胎兒發生宮內缺氧時，臍動脈和腎動脈血流阻力升高。本文研究組臍動脈和腎動脈PI、RI和S/D均顯著高于對照組，提示臍動脈和腎動脈血流動力學指標在預測妊娠期高血壓胎兒窘迫中具有一定意義。但受母體體溫、脈搏、胎兒體位及胎動本身的影響，測量結果準確性和可靠性受到影響，從而無法就此單一值進行判斷。

與其他外周靜脈血管相比，靜脈導管的血流速度是反映胎兒心功能和心肌供血狀況最準確、最可靠的指標[11]。此外，當靜脈導管血流速度波形出現舒張期血流下降甚至消失時，常提示胎兒宮內狀況不佳，如胎盤功能不足、胎兒宮內缺氧等，且這種異常比胎心監護異常出現更早[12]。本研究發現，研究組胎兒靜脈導管的RI、PI均高于對照組，而PVIV低于正常孕婦，提示胎兒靜脈導管血流監測對胎兒宮內狀況有預測作用。

3.3胎兒各血管血流指標聯合評估宮內窘迫的價值

本研究發現，各個血管血流指標作為獨立預測證據均具有一定的局限性，靈敏度及特異度均不如聯合檢測。既往有研究利用大腦中動脈、臍動脈和腎動脈血流參數綜合評估胎兒窘迫，其敏感性及特異性分別為92.9%和93.0%[13]。本研究首次同時檢測靜脈導管的血流指標，并與大腦中動脈、腎動脈、臍動脈血流參數聯合評估，發現診斷妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫的敏感性和特異性均顯著提升，分別達到93.2%和94.3%。提示在預測妊娠期高血壓疾病胎兒窘迫時，大腦中動脈、腎動脈、臍動脈聯合靜脈導管的血流參數預測的準確性大大提高。

彩色多普勒超聲血流參數亦能參與評估妊娠期高血壓孕婦的預后[14]，但相關研究甚少。本研究隨訪患者至產后1個月，發現妊娠期高血壓孕婦妊娠結局和產后1個月的心理狀況均顯著低于正常孕婦。

因此，聯合多部位、多血流參數指標可以更早期、更準確、更可靠地為妊娠期高血壓疾病胎兒宮內窘迫的診斷提供依據，對選擇合適的處理方案、妊娠時機和方式，改善圍產兒預后具有重大的意義。