乳房切除后乳腺重建嚴重并發(fā)癥評分的危險因素

鄧哲 伍麗君 唐紅梅 陳琦 于文淵 趙天蘭

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科（江蘇蘇州215004）

乳房切除術(shù)后的乳房再造對女性患者的生活質(zhì)量、形象和心理健康有重要影響［1］。隨著各種乳房重建技術(shù)的發(fā)展，女性乳腺癌切除后乳腺整形的需求不斷增加［2］。然而乳腺整形的開展仍然受制于其所可能帶來的并發(fā)癥對開展乳腺切除后乳腺整形產(chǎn)生影響。以往對于并發(fā)癥的分級多采用Clavien-Dindo（CD）［3］評分。然而許多學(xué)者認為該評分系統(tǒng)容易忽略輕微并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)后所占權(quán)重，而不利于醫(yī)生判斷。SLANKAMENAC 等［4］提出了新的并發(fā)癥衡量標尺：綜合并發(fā)癥指數(shù)（comprehensive complication index，CCI），使并發(fā)癥的評估更為全面。本研究擬通過對乳房切除后乳房重建患者基礎(chǔ)資料及相關(guān)治療進行分析嚴重并發(fā)癥評分的危險因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形美容外科2017年1月至2020年8月行乳房切除切除術(shù)后乳房再造患者資料227 例。納入標準：（1）年齡＞18 歲的女性；（2）對乳腺癌進行治療或預(yù)防性乳房切除術(shù)后首次進行乳房再造。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）首診Ⅳ期乳腺癌。

1.2 納入數(shù)據(jù)人口統(tǒng)計變量和臨床變量，并發(fā)癥分級采用CD 評分。收集所有并發(fā)癥后，對每個患者通過www.assessurgery.com 網(wǎng)站計算CCI 分值。以CCI=26.2 對應(yīng)為CD 分級的Ⅲa 級，以此截斷值劃分為嚴重并發(fā)癥評分和輕微并發(fā)癥評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗分析，計量資料使用t或U檢驗分析。采用單因素和多因素logistic 回歸分析患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征對嚴重并發(fā)癥評分的影響。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同重建術(shù)式之間的基線資料分析227 例患者中CCI ＞26.2 62 例，CCI ＜26.2 165 例。BMI ≥30 kg/m2的患者在CCI ≥26.2 組出現(xiàn)51 例，而在CCI ＜26.2 中為52 例，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組之間重建方式、重建時間選擇、吸煙史、術(shù)前放化療、住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 基礎(chǔ)資料Tab.1 Baseline characteristics of study patients 例

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況見圖1，CCI 評分在0～20、20～40、40～60、60～100 四個區(qū)間的患者分別有111（48.90%）、98（43.17%）、15（6.61%）、1（0.44%）例。其中CCI≥26.2 的患者，出現(xiàn)Clavien-Dindo 分級Ⅰ級并發(fā)癥有74 次、Ⅱ級119 次，Ⅲa 級16 次、Ⅲb 級4 次、Ⅳa 級5 次。并發(fā)癥情況見表2。

圖1 CCI 評分的四個區(qū)間病人數(shù)量分布情況Fig.1 The distribution of patient numbers in four CCI score interval

表2 CCI ≥26.2 具體并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.2 Specific complications with CCI ≥26.2

2.3 基于術(shù)后嚴重并發(fā)癥評分（CCI ≥26.2）的危險因素分析經(jīng)單因素和多因素logistic 回歸分析后確定自體瓣膜重建（OR= 4.69，P＜0.001）、BMI ≥30 kg/m2（OR= 7.87，P＜0.001）、延遲重建（OR=9.13，P＜0.001）、術(shù)前放療（OR=22.70，P= 0.006）為術(shù)后重大并發(fā)癥評分的主要危險因素。見表3。

表3 CCI ≥26.2 相關(guān)變量的單因素和多因素logistic 回歸Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression of CCI ≥26.2

3 討論

乳房重建顯著改善了許多接受乳房切除術(shù)的患者的生活質(zhì)量。選擇乳房再造的女性通常是為了“重獲女性氣質(zhì)”或“再次感到完整”［5］。然而乳房切除后再重建對整形外科醫(yī)生來說仍是較有挑戰(zhàn)的［6］，采用植入物進行重建的總體發(fā)生率從5.8%～52%不等［7］。在生活質(zhì)量的獲益及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險中做出選擇是復(fù)雜的。雖然多種因素可能會限制選擇［8］。然而，正確的選擇重建術(shù)式通常包括仔細權(quán)衡各種手術(shù)類型的潛在好處和風(fēng)險。因此，外科醫(yī)生和患者需要了解不同術(shù)式全面的并發(fā)癥數(shù)據(jù)作為參考。

以往對于并發(fā)癥的分級多采用CD 分級，但SINGHIRUNNUSORN 等［9］通過回顧分析多個RCT研究的并發(fā)癥情況時發(fā)現(xiàn)使用CCI 重新評估其并發(fā)癥情況時，發(fā)現(xiàn)CCI 較傳統(tǒng)“嚴重并發(fā)生癥”終點評估更加準確。本研究以CCI 評分26.2 為截斷值定義患者是否出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥以對應(yīng)CD 分級Ⅲa 級［10］。但CD 分級Ⅲa 級是指在不需要全麻下對患者進行手術(shù)、內(nèi)鏡或介入干預(yù)，這其中容易忽略一些評級較低的并發(fā)癥在疾病過程中所起的作用。通過CCI 評分為26.2 則并不一定出現(xiàn)需要手術(shù)操作的并發(fā)癥，多個評級較低的并發(fā)癥同時出現(xiàn)也可能對病人的術(shù)后康復(fù)起到重要影響。同時本研究通過分析發(fā)現(xiàn)影響術(shù)后嚴重并發(fā)癥的危險因素有自體瓣膜重建、BMI ≥30 kg/m2、延遲重建、術(shù)前放療。并且嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)也延長了患者的住院時間。

然而從目前的研究看來，由于多種差異的存在，以往評估重建技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果難以比較。LAGARES 等［11-12］比較了自體皮瓣重建和擴張器植入的手術(shù)并發(fā)癥情況，雖然擴張器手術(shù)的總并發(fā)癥更高（40.3%vs.32.8%），但擴張器植入隊列患者的最小隨訪時間比腹壁下深穿支皮瓣隊列患者長3年。TSOI 等［13］回顧了比較植入物和自體皮瓣重建技術(shù)并發(fā)癥的研究。納入的14 項研究中，6 項涉及100 例以上乳房重建，其匯集的數(shù)據(jù)顯示，接受自體重建的患者發(fā)生重建失敗的可能性較小，但兩種技術(shù)在額外手術(shù)感染或皮膚壞死的風(fēng)險上沒有差異。在本研究中，沒有對植入物和自體皮瓣重建的整體并發(fā)癥進行比較。

肥胖患者出現(xiàn)任何并發(fā)癥和重大并發(fā)癥的風(fēng)險都明顯更高。這個發(fā)現(xiàn)以前的研究者也注意到，無論是擴張器/植入物重建還是自體皮瓣重建技術(shù)，肥胖及糖尿病史與術(shù)后的感染之間都存在顯著的相關(guān)性［14-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，符合世界衛(wèi)生組織（BMI 30 kg/m2及以上）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性增大［17］，這些結(jié)果與FISHER 等［18］評估結(jié)果是一致的，將為患者術(shù)前體重的控制提供指導(dǎo)。

此外，重建的時機（即時與延遲）對并發(fā)癥的影響更為復(fù)雜：與即刻重建相比，延遲手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高，與文獻報道的結(jié)果一致［19-20］。但也有不一樣的結(jié)果［21］，這可能是由于評估時研究人員傾向于評估某一種并發(fā)癥，而未綜合評估整體并發(fā)癥造成的。在本研究中乳房重建前的放療是造成嚴重并發(fā)癥評分的危險因素，這可能是由于放療的選擇不僅增加了局部的粘連，對手術(shù)操作造成了一定干擾，同時放療的輻射也容易進一步造成人體免疫功能的降低［22］。這些都將成為患者進行乳房重建的考慮因素。

本研究存在如下多項不足：本研究為單中心回顧性研究，同時納入的病例數(shù)量不足，這將出現(xiàn)一定程度上數(shù)據(jù)的偏倚。同時本研究尚未將更多的乳腺重建術(shù)式納入其中，對于后續(xù)整形科醫(yī)生的參考有一定局限性。上述這些需通過進一步納入多中心、大樣本數(shù)據(jù)進行分析。此項工作本中心正在進行中。