喀什地區開展食道B超介導下經胸封堵房間隔缺損48例

阿不都沙拉木·阿不都拉 阿地力江·阿布都熱蘇力 閻紀忠 麥合布拜木·麥麥提 滕云

1新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院（新疆喀什844000）；廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）廣東省心血管病研究所（廣州510030）

食道B 超介導下經胸房間隔缺損封堵術相比開胸修補術有微創、安全、療效明確、住院時間短、并發癥少等特點，在臨床上應用已較為成熟。喀什地區地處新疆西北昆侖山脈，海拔1 200 m，距離首府1 500 km，常駐人口600 余萬，社會經濟發展相對落后，屬于國家脫貧攻堅扶貧重點地區。本地區心臟外科手術開展較晚，微創團隊仍在建設完善之中，內科先心病微創團隊情況也類似，目前先天性心臟病的治療仍以開胸直視手術為主，有微創意愿的簡單先心病患者通過慈善機構、專項救助轉往首府心臟中心治療，因距離首府路途遙遠，就醫不便等因素造成患者實際治療負擔的增加。另一方面本地區先天性心臟病的手術比例呈現斷崖式的下降趨勢，心外科先天性心臟病方向發展停滯甚至倒退，造成區域內發展不平衡，醫療資源的浪費。綜上所述本地區亟需一種安全可靠，學習曲線短、以現有條件便能開展的先天性心臟病房間隔缺損的外科微創治療技術。鑒于此，經醫院倫理委員會審核備案，所有患者簽署新技術知情同意書及手術同意書的前提下自2019年5月1日至2021年3月1日采用該技術完成了48例先天性房間隔缺損的治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2019年5月1日至2021年3月1日擬行經胸封堵的單純先天性房間隔缺損的患者48例為研究對象。納入標準：年齡≥2歲，預計壽命＞3年，體質量≥8 kg，缺損殘緣≥5 mm，與各瓣環瓣葉距離≥5 mm：封堵器左心房傘直徑＜房間隔長度；缺損直徑3 ～35 mm。排除標準：缺損邊緣＜4 mm，缺損邊緣均為軟殘；肺動脈壓中度以上；合并有任何類型的感染；合并有其他心臟畸形需開胸或不能手術者；惡病質；不能獲得新技術知情同意書和手術知情同意書簽字。

1.2 手術方法患者全身麻醉+氣管插管，監測有創動脈壓和中心靜脈壓。食道B 超評估缺損大小和位置，測量與上下腔靜脈、瓣膜、靜脈竇、肺靜脈的距離，選擇大于缺損2 ～4 mm 的封堵傘，安置一根長線并收入輸送鞘內并排氣。取患者45°左右左斜仰臥位，取右側腋中線、胸骨右緣或女性右側乳房下緣皺皮處第4 肋間2 ～3 cm 切口進胸（經胸封堵切口見圖1，傳統正中切口見圖2）。放置乳膠撐開器。切開并懸吊心包，右心房合適部位雙荷包縫線備用。全身肝素（100 U/kg）化后，全程B 超引導下輸送鞘從荷包中央插入右房后經缺損送入左心房，釋放左側傘盤后使傘貼附于房間隔，然后在右心房釋放出右房側傘盤。輕柔牽拉封堵器確認牢固，食管超聲確認有無分流、有無阻礙各出入道血流或造成其他生理解剖異常。確認后退出輸送鞘，再次經食道超聲再次上述情況。右心房荷包縫線收緊打結，不關閉心包切口，嚴格止血、膨肺排氣后關胸，留著右側胸腔閉式引流或止血排氣滿意不放置閉式引流。術后送復蘇室復蘇，待復蘇滿意拔出氣管后行心臟B 超再此確認封堵器位置及有無過隔血流，術后6 h 開始口服阿司匹林（3 ～5 mg/kg）抗凝、進流質飲食、繼續嚴格臥床至48 h 下床并行心臟B 超復查，出院后囑阿司匹林口服6個月。術后3個月每月隨訪復查胸片和心臟B超，此后6、12、24 個月繼續隨訪復查心臟B超。

圖1 經胸封堵切口Fig.1 Transthoracic closure incision

圖2 傳統正中切口Fig.2 Open heart surgery incision

2 結果

2.1 患者臨床資料經胸超聲心動圖篩查出先天性房間隔缺損病例48 例，其中男20 例，女28 例；年齡2 ～51 歲，體質量9 ～75 kg，房間隔缺損5 ～34 mm；缺損類型中，單孔41 例，雙孔6 例，篩狀型1 例，主動脈壁側無殘端18 例，輕度瓣膜反流6 例，中度肺動脈高壓8 例。

2.2 手術資料48 例均在食道B 超介導下使用上海形狀記憶房缺封堵傘封堵。42 例成功行經胸房間隔缺損封堵術，封堵成功率87.5%。患者術中中轉6 例（12.3%），傘型號6 ～38 mm，手術時間32～45 min，術后輔助呼吸3 ～6 h，術后住院4 ～8 d。圍手術期未發生血氣胸、肺部感染、切口感染等并發癥。

2.3 隨訪資料對48 例病例隨訪1個月～1年，2 例患者失訪，隨訪95.8%，隨訪中無殘余瘺分流、脫落病例、感染性心內膜炎、死亡發生。

3 討論

本地區地處偏遠、高寒缺氧、先心病多發、社會經濟和技術落后等因素，亟需適合本單位快速開展的一種微創技術，在技術方面經胸房間隔封堵術具有較好的優勢：創傷較修補手術小，無需體外循環，恢復快［1-2］；封堵失敗時能快速轉變為體外循環下修補手術；同時可避免X 射線對患者和醫務人員的輻射損傷［3-4］；操作距離近易操作；封堵器型號選擇相對經導管小，可減少因封堵器過大引起的相關并發癥；適應證相對寬，不受外周血管限制；治療費用較開胸手術具有明顯優勢。不足之處是經胸封堵仍有手術疤痕，影響美觀；相對經皮封堵術后恢復時間及住院時間仍然較長；術后需放置胸腔引流管和相關的并發癥；該術式為開放手術，增加了圍術期感染機會［5-6］。

本組中多數失敗案例是開展初期術前B 超篩查經驗缺乏導致術中封堵后殘余漏或脫落，經過開心修補過程中對比B 超觀測結果，汲取失敗經驗，在中后期成功率顯著提升。本組1 例患者封堵器釋放后，在關胸前查食道心臟B 超發現已脫落，且心內未探及封堵器，立即開胸建立體外循環停跳探查在升主動脈找到封堵器并切開取出，關胸前的食道B 超復查及時發現了封堵器脫落，避免了封堵傘脫落至遠處引起災難性的后果。此后需要更加重視術前準備保險線以防封堵傘脫落之遠端，所以開展初期還是需要嚴格把握手術適應癥，不勉強行封堵術為宜。本組中1 例9 mm 房間隔缺損，出現2 mm 的低速中央分流，3 個月后隨訪未發現此分流。本組1 病例為中央型雙孔房間隔缺損（3 mm+5 mm），缺損呈間距5 mm，通過12 mm單傘便封堵成功。此外可能因高原地區患者體質、缺氧及先心病所致的高血色素、飲食習慣等綜合因素相對處于高凝狀態，我們在術中發現2 例病例在指南推薦的劑量抗凝狀態下，發現輸送桿內有血栓形成，其中1 例是在排除操作等因素后發生的，但是并未引起相關并發癥。因此我們術中術后更加注意補充肝素加強抗凝。術后密切關注肺、消化道癥狀體征，避免出現劇烈咳嗽、嘔吐等癥狀，關注血常規、凝血功能、尿常規，復查心臟B 超及胸片，及時發現并處理封堵器脫落、心律失常、心包填塞等并發癥可以有效避免更嚴重的結果［12］。

在建立微創團隊方面本研究團隊單位自2003年開展心臟直視手術，2016年成立心臟大血管專科，年手術量250 余例左右，直至2019年未能獨立開展微創心臟外科技術，本技術的成功開展為今后在B 超介導下先天性心臟病經皮封堵術完善了麻醉、影像、手術室、護理等相關人才技術團隊和經驗儲備。總之該技術的開展安全有效經濟、門檻低學習曲線短、手術時間短、而創傷小、美觀、住院時間短等特點符合本地區患者的期望，是高原、偏遠地區開展食道B 超介導下經胸封堵治療先天性房間隔缺損、培養相關技術人才團隊的理想策略之一。