無肌松聯(lián)合喉罩對小兒眼科短小手術(shù)后蘇醒期的影響

黃偉偉, 劉莉影, 張加強(qiáng) (鄭州大學(xué)人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科, 河南 鄭州 450005)

眼科手術(shù)需要技術(shù)精湛、 操作精準(zhǔn), 且由于患兒缺乏自制力, 難以忍受疼痛, 所以手術(shù)麻醉至關(guān)重要[1]。 眼科手術(shù)通常時(shí)間短, 尤其是小兒斜視矯正術(shù)、 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、 眼瞼腫物切除術(shù)等, 10～30 min就可以完成, 這就對麻醉提出了更高要求[2-3], 既要求術(shù)中維持一定麻醉深度, 又不能影響患兒術(shù)后蘇醒。 本研究探討了無肌松聯(lián)合喉罩在小兒眼科短小手術(shù)中的應(yīng)用以及對蘇醒期的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批, 患兒家屬知情同意。 選取2020-06/2020-09期間在我院行眼科斜視矯正手術(shù)的患兒共80例作為研究對象。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組(A組,n=40)和試驗(yàn)組(B組,n=40)。 A組男22例, 女18例, 年齡1～5歲, 平均年齡(3.55±1.18)歲, 體質(zhì)量10～25 kg, 平均體質(zhì)量(16.05±2.97)kg。 B組男21例, 女19例, 年齡1～5歲, 平均年齡(3.60±1.01)歲, 體質(zhì)量11～30 kg, 平均體質(zhì)量(15.93±3.28) kg。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)所有患兒經(jīng)臨床診斷及眼科學(xué)檢查, 符合斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; (2)患兒均無手術(shù)禁忌證; (3)所有患兒ASA分級均為Ⅰ級[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)患兒經(jīng)臨床檢查存在手術(shù)或麻醉禁忌證; (2)患兒家屬拒絕參與本次研究; (3)患兒無法配合本次手術(shù)。

1.2 麻醉方法

所有患兒均在術(shù)前禁食6 h, 禁水2 h。 A組患兒入手術(shù)室后行常規(guī)麻醉, 靜脈誘導(dǎo), 給予咪達(dá)唑侖0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.04 mg/kg, 依據(jù)患兒四肢、 軀體運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行斜方肌擠壓試驗(yàn), 判斷麻醉深度, 直至陽性后, 根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇并置入合適的單腔普通型充氣喉罩, 采取容量控制模式進(jìn)行機(jī)控呼吸。 B組靜脈給予咪達(dá)唑侖0.5～2 mg, 丙泊酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 不使用肌松藥, 待患兒入睡后扣面罩, 輔助通氣, 在6 L/min新鮮氣流預(yù)沖, 同時(shí)吸入濃度在5%～6%七氟醚約1 min后置入喉罩, 采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)控制呼吸。 A組和B組均吸入七氟醚維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后將患兒送往恢復(fù)室, 待患兒肌力恢復(fù), 潮氣量(VT)>8 mL/kg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)>95%, 出現(xiàn)規(guī)則呼吸節(jié)律時(shí)即可拔出喉罩[6]。 (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評估[7]: 觀察術(shù)畢(T1)、 拔管時(shí)(T2)、 拔管后10 min(T3) 2組患兒心率(HR), 平均動(dòng)脈壓(MAP)、 呼吸頻率(RR)、 每分鐘通氣量(MV)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2); (2)肌松恢復(fù)情況: 記錄A、 B組手術(shù)時(shí)間、 拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間; (3)不良反應(yīng): 觀察2組患兒惡心嘔吐、 出汗、 喉痙攣及肌肉震顫等不良反應(yīng)發(fā)生情況, 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng), 則應(yīng)盡早進(jìn)行處理, 嚴(yán)重不良反應(yīng)包括喉痙攣采用加深麻醉、 給予β受體激動(dòng)劑、 加壓給氧、 給予肌松劑等, 以保障患者安全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒在性別構(gòu)成、 年齡、 體質(zhì)量等指標(biāo)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒呼吸及心血管指標(biāo)比較

B組患兒MAP指標(biāo)在T1、 T2、 T3時(shí)間點(diǎn)與A組比較, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), HR、 RR在T1、 T2時(shí)間點(diǎn)與A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 其余指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患兒呼吸及心血管指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)及肌松緩解指標(biāo)比較

兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間存在差異, 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)及肌松緩解指標(biāo)比較

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)比較

A組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率35%(其中部分患者合并多種不良反應(yīng)), 高于B組(12.5%), 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

眼科手術(shù)多在顯微鏡視野下進(jìn)行操作, 因眼部結(jié)構(gòu)具有特殊性, 若術(shù)中操作出現(xiàn)偏差, 將會(huì)對患者眼球造成嚴(yán)重傷害, 對于小兒患者更是如此, 因此對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高[8-10]。 以斜視矯正手術(shù)為例的眼科手術(shù)時(shí)間一般持續(xù)30 min, 熟練的醫(yī)生甚至能夠在20 min內(nèi)完成。 因此, 在術(shù)中手術(shù)醫(yī)生與麻醉醫(yī)生配合尤為重要, 既要確保患兒維持一定麻醉深度, 還要保證患兒術(shù)后快速、 平穩(wěn)地蘇醒[11]。 小兒麻醉術(shù)后蘇醒期是圍麻醉期的關(guān)鍵時(shí)期之一[12]。 本研究主要圍繞無肌松藥聯(lián)合喉罩對患兒在短小手術(shù)術(shù)后蘇醒期的影響進(jìn)行研究, 為患兒在短小手術(shù)的麻醉情況進(jìn)行提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示, 在對不同時(shí)間點(diǎn)患兒MAP、 HR、 RR等指標(biāo)對比中, 尤其是在T1、 T2及T3, 2組患者在MAP、 HR方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 表明在未使用肌松藥物時(shí), B組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對穩(wěn)定。

全麻常規(guī)誘導(dǎo)時(shí), 都會(huì)靜脈給予肌松藥, 從而便于置入喉罩, 避免術(shù)中體動(dòng)。 但肌松藥的代謝一般需要30～45 min, 這就造成術(shù)畢肌松殘余, 影響患兒拔管蘇醒。 這種情況下可能造成患兒麻醉藥代謝完畢而肌松未代謝完, 導(dǎo)致麻醉深度不足而出現(xiàn)喉痙攣等并發(fā)癥[13]。 與成年人相比, 小兒更易發(fā)生喉痙攣。 據(jù)報(bào)道, 在普通人群中圍麻醉期喉痙攣的發(fā)生率為 8.7/1000, 而在小兒中則為17.4/1000[14]。

由于眼科手術(shù)刺激小, 不使用肌松藥時(shí), 術(shù)中僅靠七氟醚也能保證患兒靜止不動(dòng), SIMV控制呼吸可有效保證無肌松藥麻醉下患兒呼吸的安全性和有效性[15]。 這種情況下, 術(shù)畢無需等患兒清醒, 只要呼吸達(dá)到標(biāo)準(zhǔn), 即可拔管。 有研究表明, 呼氣末七氟醚濃度為1.3%～1.5%、 1.6%～ 1.8%時(shí)行喉罩拔除均安全、 可靠, 且濃度為1.3%～1.5%時(shí)拔除效果最理想, 可明顯降低患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)、 不良事件發(fā)生率[16]。 本研究結(jié)果顯示, B組患兒拔管時(shí)間短于A組, 且定向力恢復(fù)時(shí)間短, 表明無肌松藥患兒組在定向力恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)效率高于有肌松藥物組。

喉痙攣是因喉上神經(jīng)受到外界刺激時(shí)喉肌非自主性痙攣, 小兒因其氣道結(jié)構(gòu)與成人之間本就存在一定差異, 在采用喉罩插管后拔管常會(huì)因其導(dǎo)致咽喉疼痛、 喉痙攣等并發(fā)癥。 合并使用肌松藥物后, 多數(shù)患者術(shù)后能夠很快完成抬頭、 握拳等常規(guī)動(dòng)作, 且呼吸肌功能也能基本恢復(fù)至正常水平。 但也有部分患者存在喉痙攣等現(xiàn)象, 分析原因可能是肌松殘余導(dǎo)致患者呼吸肌無力, 咳嗽無力, 無法有效排出氣道分泌物[17]。 而分泌物增多易誘發(fā)喉痙攣[18]。 本研究結(jié)果顯示, 在應(yīng)用肌松藥物的組別中喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于無肌松藥物患兒, 組間數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 相關(guān)研究對判斷患者是否存在肌松殘余采用抬頭5s試驗(yàn)[19], 能表現(xiàn)出機(jī)體呼吸功能恢復(fù)情況, 若患兒能抬頭5s, 表明機(jī)體呼吸功能基本恢復(fù)正常, 氣道保護(hù)已恢復(fù), 可有效預(yù)防肌松殘余消退時(shí)可能存在的喉痙攣、 氣道阻塞及誤吸發(fā)生。

綜上所述, 在小兒短小眼科手術(shù)中, 無肌松藥聯(lián)合喉罩可保證術(shù)后蘇醒期患兒具有安全、 有效的特點(diǎn), 同時(shí)可使患兒蘇醒更快, 拔管時(shí)間更短, 不用擔(dān)心肌松殘留的問題, 也有效降低蘇醒期喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率。