家庭支持方法對吸煙者戒煙效果的評價研究

陳文翰 譚守勇 梁敏青 李惠芬 鄭閩莉 吳桂鋒 謝瑋 賴鏗 李麗桃 霍金榮

目前，戒煙干預模式的研究仍處于探索之中?！?015中國成人煙草調(diào)查報告》[1]顯示，2015 年成人現(xiàn)在吸煙率與 2010 年基本持平，戒煙情況無明顯改變。因此，尋求切實可行的戒煙干預模式，以提高有戒煙意愿吸煙者的戒煙率顯得尤為必要。由于煙草依賴是一種慢性、依賴性疾病，在戒煙過程中，戒斷癥狀重、復吸率高、常常需要反復干預和多種戒煙嘗試。因此，除了積極宣傳吸煙的危害和戒煙益處、為吸煙者提供一個良好的戒煙社會環(huán)境外，向戒煙者提供行之有效的戒煙方法和戒煙服務(wù)至關(guān)重要[2]。當前，普遍運用的方法是將戒煙服務(wù)設(shè)置在患者尋醫(yī)的情景下[3]，包括簡短勸戒、5R和5A策略、心理干預、電話追訪、藥物輔助等多種戒煙方法的聯(lián)合使用，被廣泛應用于吸煙者的戒煙干預中，而家庭支持因素在戒煙干預中的作用，也受到越來越多的關(guān)注，但仍缺乏相關(guān)性和系統(tǒng)性的研究。本研究采用前瞻性干預研究設(shè)計，在吸煙者戒煙干預中運用家庭支持方法，評價該方法對吸煙者戒煙的有效性。

對象和方法

一、研究對象

選擇2017年11月至2020年5月在廣州市胸科醫(yī)院戒煙門診就診的吸煙患者。入組標準：(1)已持續(xù)吸煙≥2年，且入組時仍在吸煙，吸煙量≥5支/d者；(2)吸卷煙是最常見的吸煙行為，為方便進行比較，本次研究僅納入吸卷煙者；(3)本人有戒煙意愿，自愿參加本研究；(4)愿意接受隨訪觀察。排除標準：(1)正在接受其他醫(yī)療機構(gòu)戒煙服務(wù)的吸煙者；(2)不愿意接受隨訪觀察；(3)正在使用戒煙藥物或戒煙產(chǎn)品的吸煙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(批準編號：胸醫(yī)倫理〔2017〕7號)，患者首診時簽署知情同意書。

2017年11月至2020年5月，戒煙門診共收治82例吸煙者，排除1例正在使用電子煙的患者，以及1例在其他醫(yī)院使用中醫(yī)耳穴療法戒煙的患者，共計納入80例患者，均為男性，年齡16～75歲。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)采集：首診時患者在醫(yī)師的幫助下完成基線調(diào)查問卷，基線調(diào)查問卷參考文獻[4-5]制定。包括人口學特征(年齡、性別)、吸煙史(每日吸煙量、煙齡、起始吸煙年齡)、尼古丁依賴程度、基礎(chǔ)疾病史等。

采用Fagerstrom等[6]設(shè)計的問卷評估尼古丁依賴程度，問卷包含6條問題：(1)你早晨醒來后多少分鐘吸第1支煙？5 min內(nèi)：3分，6～30 min：2分，31～60 min：1分，60 min后：0分；(2)你在禁煙場所時，是不是也想抽煙？是：1分，否：0分；(3)哪支煙不抽你最難受？早晨第1支：1分，其他：0分；(4)你每天抽多少支煙？31支以上：3分，21～30支：2分，11～20支：1分，10支以下：0分；(5)你早晨醒來后第1小時是否比其他時間吸煙多？是：1分，否：0分；(6)你臥病在床時是否仍舊吸煙？是：1分，否：0分?？偡譃?～10分，0分為不依賴，1～3分為輕度依賴，4～6分為中度依賴，7～10分為重度依賴。

2.首診及分組：80例患者被納入研究，由2名戒煙門診醫(yī)師進行患者咨詢，并按“5A”方案進行30～60 min的戒煙心理干預和戒煙技巧輔導?！?A”方案：(1)詢問(ask)，了解記錄其一般狀況、患病情況及吸煙狀況；(2)建議(advise)，傾聽患者訴說，糾正患者的錯誤意識和想法；強化患者的戒煙意識，鼓勵其立即戒煙，強調(diào)戒煙的重要性，展示戒煙的益處；(3)評估(assess)，對患者的戒煙意愿、戒煙動機和信心進行評估，為有戒煙意愿的患者提供戒煙幫助；(4)幫助(assist)，幫助患者制定戒煙計劃，2周內(nèi)開始戒煙，建立健康的生活方式，飲酒者建議戒酒；(5)安排隨訪(arrange)，于患者首診后的1、3、6個月隨訪，持續(xù)6個月。把首診時有家屬陪同的患者歸入家庭支持組，家屬接受醫(yī)生戒煙控煙知識的相關(guān)培訓；把首診時獨自就診的患者歸入對照組。

3. 家屬的協(xié)助(家庭支持組)：由醫(yī)生對陪同的家屬進行相關(guān)培訓工作，形式包括首診時當面講授及后期每次隨訪時給予強化，有疑問可通過電話或微信聯(lián)系醫(yī)生進行指導，培訓內(nèi)容有：(1)認知：煙草的危害、戒煙的益處；(2)方法：家庭戒煙氛圍的營造和維持(包括對香煙、煙具的管理，向親友通報消息等)；對患者的心理支持和行為管理(包括戒煙后言行激勵、無煙模式的建立及強化、健康生活方式的培養(yǎng)等)；(3)反饋：觀察患者戒煙過程中可能出現(xiàn)的不良反應、心理變化及復吸現(xiàn)象等，適時向醫(yī)生匯報。家屬運用醫(yī)生培訓的知識對患者家庭內(nèi)戒煙行為給予支持和監(jiān)督，對患者在戒煙過程中遇到的困難和顧慮給予鼓勵，出現(xiàn)動搖和松勁給予監(jiān)督，出現(xiàn)不適和煩悶給予關(guān)心等。在首診后的1、3及6個月陪同患者返院復診，遇到疑難問題可通過電話或微信聯(lián)系醫(yī)生協(xié)助解決。

4.隨訪：兩組患者安排在首診后的1、3及6個月進行隨訪。隨訪者就診時醫(yī)生仍對其進行面對面?zhèn)€性化輔導，未能返回門診隨訪的患者，由受過專門培訓的隨訪員進行電話隨訪并做相應的個性化輔導。家庭支持組患者仍由家屬陪同隨訪，家屬向醫(yī)生匯報患者家庭內(nèi)戒煙的情況，證實患者反饋的信息，未能陪同患者隨訪的家屬，由隨訪員進行電話訪問。對照組患者隨訪時若有家屬陪同，不再變更組別或進行家屬培訓。隨訪問卷與基線問卷相似，增加了是否已戒煙、戒煙的時長，未戒者吸煙現(xiàn)狀、未戒的原因等信息。

5.評價指標：(1)時點戒煙率：l、3及6個月隨訪時自我報告停止吸煙至少≥7 d的患者所占百分率。(2)復吸率：已戒煙者中重新抽煙的百分率。復吸定義為非偶然吸煙，吸煙恢復到戒煙前的狀態(tài)。(3)尼古丁依賴程度：不依賴：0分，輕度：1～3分，中度：4～6分，重度：≥7分。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、基本情況

80例研究對象均為男性，平均年齡(42.0±3.5)歲。37例(46.2%)由家屬陪同首診，作為家庭支持組，43例(53.8%)獨自前來首診，作為對照組。兩組調(diào)查對象在年齡、煙齡、起始吸煙年齡、每日吸煙量、尼古丁依賴程度方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基本情況

二、隨訪及失訪情況

隨訪1個月時，家庭支持組有1例患者退出試驗，36例完成隨訪；對照組有1例失去聯(lián)系，1例退出試驗，41例完成隨訪。隨訪3個月時，兩組各有1例失去聯(lián)系，家庭支持組35例完成隨訪，對照組40例完成隨訪。隨訪6個月時，兩組均無人失訪，家庭支持組35例納入戒煙效果評估及家庭支持方法評價，對照組40例納入戒煙效果評估。

三、時點戒煙率

隨訪1個月時，家庭支持組的7天時點戒煙率為83.3%，明顯高于對照組的58.5%，差異有統(tǒng)計學意義；隨訪3個月時，家庭支持組的7天時點戒煙率為68.6%，明顯高于對照組的37.5%，差異有統(tǒng)計學意義；隨訪6個月時，家庭支持組的7天時點戒煙率為48.6%，明顯高于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者隨訪1、3及6個月7天時點戒煙情況

四、復吸率

隨訪1個月時，家庭支持組有30例已戒煙，對照組有24例已戒煙，隨訪3及6個月時兩組均出現(xiàn)復吸現(xiàn)象。隨訪3個月時，家庭支持組的復吸率為20.0%，低于對照組的37.5%，但兩組復吸率差異無統(tǒng)計學意義；隨訪6個月時，家庭支持組的復吸率為43.3%，低于對照組的70.8%，差異有統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組患者隨訪3及6個月的復吸情況

五、尼古丁依賴程度

干預結(jié)束時，尼古丁依賴評分為重度的患者，家庭支持組占比為28.6%(10/35)，較干預前的43.2%(16/37)明顯減少；對照組占比為52.5%(21/40)，較干預前的60.5%(26/43)明顯減少；兩組間評分為重度的占比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.408，P=0.036)。干預結(jié)束時，兩組均存在仍吸煙者(未戒或復吸)，家庭支持組和對照組分別有18和 33例；家庭支持組尼古丁依賴評分較干預前升高者占5.9%(1/17)，低于對照組的28.1%(9/32)；家庭支持組尼古丁依賴評分較干預前降低或持平者占94.1%(16/17)，高于對照組的71.9%(23/32)，但差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P=0.133)。

六、提供戒煙支持的家屬身份對戒煙效果的影響

陪同患者首診、隨訪的家屬身份包含兒子、女兒、妻子、兒媳、女婿，以及同住的女朋友。以妻子/女朋友占比最高(42.9%，15/35)，隨后為兒女(37.1%，13/35)，兒媳/女婿(20.00%，7/35)，上述各類患者戒煙率分別為46.7%(7/15)、61.5%(8/13)和2/7。

討 論

煙草依賴治療不僅是要治療生理成癮，更重要的是幫助吸煙者克服心理成癮、行為依賴?；颊呓錈煵粌H是個人的行為，而且是復雜的心理和社會問題，需要個人、家庭和社會全方面的關(guān)心、支持和參與[7]。在中國，二手煙暴露十分普遍，其中家庭是二手煙暴露主要場所之一[8]，也是戒煙、控煙的主要場所和關(guān)鍵平臺[9]。國外研究證明，家庭吸煙限制與工作場所吸煙限制相比，更能有效地提高吸煙者的戒煙嘗試率[10]。戒煙工作應該得到患者家人的支持，盡量為患者創(chuàng)造無煙環(huán)境[11]。本研究使用心理干預聯(lián)合家庭支持的方法，得出家庭支持組干預6個月的時點戒煙率為48.6%，高于對照組的17.5%，也高于Zhu等[12]報道的戒煙門診6個月時點戒煙率(24%)，以及姜斌等[13]觀察的心理干預聯(lián)合藥物治療6個月后34.6%的時點戒煙率，顯示家庭支持對提高吸煙者戒煙率有重要作用。

較強的尼古丁依賴是導致戒煙效果不佳的影響因素[14]，尼古丁依賴嚴重的吸煙者采取戒煙行動的可能性相對較低，并更易復吸[15]。因此，我們更應重視對尼古丁重度依賴患者的戒煙干預。本研究通過觀察干預后的尼古丁依賴程度，發(fā)現(xiàn)家庭支持組明顯好于對照組。家庭支持組尼古丁依賴程度的明顯好轉(zhuǎn)，主要是由于戒煙率的提高，而且即使仍有部分患者未戒煙或者復吸，但他們的吸煙量均較干預前有所減少，提示家庭支持對吸煙者戒煙和減煙都有良好效果。在陪同患者首診及隨訪的家屬中，以妻子/女朋友占比最高，反映了吸煙者在家庭中獲得的戒煙支持還是以伴侶為主。

戒煙患者復吸現(xiàn)象是戒煙的最大難題，防止復吸是戒煙過程中非常重要的環(huán)節(jié)。影響復吸的因素比較多，受到社會地位、文化層次、職業(yè)、家庭等多方面的影響[16]。對于非老年吸煙者，重度尼古丁依賴是復吸的獨立危險因素之一[17]。李享等[11]報道302例吸煙肺結(jié)核患者治療結(jié)束后6個月的復吸率為77.1%；蘇暢等[18]報道117例吸煙結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年的復吸率為40.2%。但以上研究均未設(shè)置對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，于3及6個月隨訪時兩組患者均出現(xiàn)復吸現(xiàn)象并逐漸增多，與陳霄雯等[16]報道的大部分戒煙者持續(xù)戒煙1～3個月后復吸的情況相似，也符合一般行為治療規(guī)律[3]。隨訪3個月時，家庭支持組的復吸率雖然較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義，到隨訪6個月時差異才顯示出統(tǒng)計學意義，更突顯隨著時間的延長，家庭支持方法對降低復吸率的有效性。

本研究存在一定局限性。首先，受戒煙門診就診人數(shù)所限，納入本次研究的吸煙者僅為80例，而且全部為男性，代表性有限。第二，本研究干預時間僅為6個月，遠期的戒煙效果有待于進一步延長隨訪時間來證實。

綜上所述，本研究嘗試借助患者家庭的力量，發(fā)揮家屬的主觀能動性，通過對家屬加強煙草危害宣傳，講授戒煙技巧知識，讓家屬在家庭內(nèi)起到鼓舞患者戒煙信心、定時執(zhí)行隨訪計劃、及時反饋患者面臨的困惑等作用，從而為患者的戒煙行動提供持續(xù)的支持和監(jiān)督，取得較好的戒煙效果，不失為常規(guī)戒煙干預模式的有益補充，可為今后戒煙控煙工作的開展提供新的參考依據(jù)。