巨大甲狀腺腫瘤切除術中喉返神經損傷的預防

馮國勇，梁艷青

（1肇慶市高要區人民醫院普外科 廣東 肇慶 526100）

（2肇慶市高要區人民醫院消化內科 廣東 肇慶 526100）

近幾年來，隨著我國物質生活的提高，人們的生活方式和飲食習慣都出現了相對的改變，由健康的生活習慣慢慢過渡到不規律的生活方式，有些人可能會出現缺碘或碘元素攝入過量的情況，這可能會導致甲狀腺內的甲狀腺激素分泌異常，很容易導致甲狀腺發生疾病[1]。一般甲狀腺腫瘤比較大的患者都會接受手術治療，甲狀腺手術也是臨床外科比較常見的一種手術方式，但在手術過程中喉返神經（RLN）的損傷是最嚴重的并發癥，發生RLN損傷后不但給患者帶來較大經濟負擔，影響患者的生活質量，還可能會引起醫療糾紛，尤其是在全麻手術下行巨大甲狀腺腫瘤雙側次全切或者單葉全切除手術中，如何避免RLN損傷十分重要[2]。為了進一步研究巨大甲狀腺腫瘤切除術中RLN損傷的預防方式，本文回顧分析我院2018年6月—2020年6月期間收治的98例巨大甲狀腺腫瘤切除術患者作為研究對象，內容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月—2020年6月收治的98例巨大甲狀腺腫瘤切除術患者作為研究對象，依據是否在手術中顯露RLN將患者分為觀察組與對照組，每組49例。對照組患者男女比例為20:29，年齡45～70歲，平均年齡（62.35±3.22）歲，體重在53.38～80.35 kg，平 均 體 重（62.38±3.82）kg。觀 察 組患者男女比例為21:28，年齡46～72歲，平均年齡（62.55±3.56）歲，體重52.22～79.99 kg之間，平均體重（62.22±2.88）kg。納入標準[3]：（1）術前檢查確診為巨大甲狀腺腫瘤；（2）首次接受甲狀腺切除手術；（3）本院秉持真實、客觀的原則告知患者及家屬研究內容，患者與家屬知曉并對本次實驗簽署知情同意書。排除標準[4]：（1）有精神疾病、溝通障礙患者；（2）合并心肝腎功能障礙者；（3）其他惡心腫瘤者；（4）缺失圍手術期診療資料患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在手術之前醫師向患者詳細介紹手術的流程，在根據患者入院時的檢查結果制定手術方案，并向患者及家屬講解手術的優點，最大程度的緩解患者術前負面情緒。同時，醫師還應指導患者在術前進行頭頸過伸體位訓練，將頭下的枕頭放在患者的肩下，協助患者將頭向后仰，確保在手術中可以充分暴露甲狀腺部位，此種體位的訓練，每天應該進行2次，每次的時間大約在0.5～1 h左右，手術過程中護理人員配合主治醫師完成各種操作，并密切監測患者的生命體征變化。

兩組患者均接受開放手術，充分暴露甲狀腺部位，并且切除甲狀腺病灶處，在手術中進行病理切片，常規送檢，確定局部無任何滲血時縫合切口，患者在手術結束48～72 h將引流管拔除。

對照組：在手術過程中不顯露喉返神經，術中緊貼甲狀腺體將甲狀腺腺葉切除，在切除甲狀腺腺葉過程中保留甲狀腺的被膜。

觀察組：在手術過程中顯露喉返神經，在術中處理患者甲狀腺的上級血管、下級血管及甲狀腺中靜脈，將甲狀腺側葉慢慢向內進行牽引，在沿著氣管食管溝將甲狀腺下動脈深面肌層、喉返神經三角進行逐層分離，確定喉返神經位置之后將甲狀腺下動脈分支進行結扎，以免在切除甲狀腺腺葉的過程中損傷患者的喉返神經。

1.2 觀察指標

手術1周后，統計兩組喉返神經損傷及并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組喉返神經損傷情況比較

觀察組RLN損傷率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組喉返神經損傷情況比較（例）

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組并發癥發生情況[n（%）]

3.討論

喉返神經起始于迷走神經，順著氣管食管溝上行并與甲狀腺下動脈的分支交錯，最后在環甲關節的后側入喉。甲狀腺手術過程中RLN損傷比較常見，也是最嚴重的的一種并發癥，術中導致喉返神經損傷的原因有很多，例如：患者甲狀腺疾病類型不同存在一定的概率可能引發喉返神經損傷、手術醫師臨床經驗是否豐富以及手術方法等。氣管食管溝、喉返神經和甲狀腺下動脈的分叉處以及環甲關節后側的喉返神經入喉部位是手術過程中發生喉返神經損傷的危險區域，操作過程中因切斷、鉗夾挫傷、牽拉、結扎等操作很容易直接或間接的造成喉返神經損傷，在手術過程中造成一側RLN損傷后患者會出現聲音嘶啞，當出現雙側RLN損傷的時候，患者就會出現誤吸、失音以及呼吸困難的癥狀，嚴重也會導致窒息，對患者的生命具有極大的威脅。目前，在臨床上如何預防RLN損傷的發生已經成為了重點關注的問題[5]。

3.1 預防RLN損傷的要點

（1）熟悉掌握RLN的解剖結構以及變異：RLN在解剖上有很多種的變異方式，與甲狀腺下動脈的關系也十分復雜，所以，術者在手術過程中除了熟練掌握專業的甲狀腺解剖知識以外，還應該有豐富的臨床經驗，只有這樣才能在手術中準確的辨別和暴露RLN[6]。（2）手術過程中顯露RLN的注意事項：首先，在解剖神經的時候操作一定要細致，不能過于著急，在結扎血管的時候也要細致到位；在手術過程中出血的時候，也不要盲目的用吸引器去吸引，因為出血后會導致手術視野模糊，此時不要盲目地用鉗夾，一定要做到準確、徹底的止血，如果出血距離神經比較近，應該用電熱灼傷神經，不應該用電刀止血。其次，RLN的位置是比較固定的，是在甲狀軟骨下角與環狀軟骨組成的關節后方入喉處，應該在該處的附近進行分離，并充分顯露該處，再從上向下慢慢分離RLN，以免損傷該處的神經以及血管分支[7]。最后，在分離結扎甲狀腺下動脈的時候，需要在氣管食管溝內RLN走向平行位置撐起包膜樣組織，并對囊內切斷結扎。分離RLN的時候，應該避免向內側牽拉甲狀腺，以免進入更深層次。本文研究顯示，觀察組RLN損傷率及并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05）。

3.2 RLN出現損傷后的處理

在手術過程中發現RLN損傷時，應該立即去尋找原因，并積極的進行處理，在術后應該減輕水腫癥狀，并注射營養神經藥物。當出現神經離斷的時候，應該在手術中實施神經端吻合術。如果手術過程中出現了雙側RLN損傷，應該密切監測患者情況，需要的時候立即進行氣管切開，隨后處理損傷的神經網[8]。

綜上所述，巨大甲狀腺腫瘤切除術在手術顯露喉返神經效果較好，可明顯降低喉返神經的損傷率及并發癥發生率，提高了手術的安全性。