侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征1例報告并文獻復習

梁文煥，陳永華（通訊作者），鄧蘊琦，傅志鋼

（佛山市南海區第七人民醫院<呼吸與危重癥醫學科> 廣東 佛山 528247）

1.病例資料

患者，男，64歲。因“發熱8 d”于2018年11月6號入院?；颊哂? d前出現發熱，最高體溫38.6℃，伴有畏寒、寒戰，無頭痛、視力減退、咳嗽、咳痰、腹痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛等。查體：T 36.5℃,P96次/分，R20次/分，BP139/86 mmHg。神清，雙肺呼吸音清，未聞羅音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝區無叩痛。既往：體健。血常規：WBC 19.69×10^9/L，NEUT% 92.9%。PCT 7.71 ng/mL，CRP102.16 mg/L?？崭寡?5.27 mmol/L，HbA1c 14%。ALT 143 U/L，AST 99 U/L，Na 123 mmol/L。尿Glu 2+,KET 2+。增強胸腹部CT示：雙肺散在分布多發結節灶，外帶為主，直徑約0.3～1.8 cm，邊緣光滑，大部分為結節內見厚壁空洞，增強呈輕度環狀強化。肝臟增大，肝右葉內見多發小類圓形略低密度灶，病灶周圍有輕微的環狀強化，并考慮了肝膿腫的可能。結論：肝膿腫引起血源性播散性肺膿腫。予哌拉西林鈉舒巴坦（廠家：湘北威爾曼制藥股份有限公司，批號：200205）3.0 g q8 h抗感染、胰島素強化降糖、護肝、營養支持及糾正電解質紊亂等治療。于入院第3 d，血培養（設備：梅里埃BACT-ALERT3D）出革蘭氏陰性桿菌。因患者仍發熱，體溫最高達39.8℃，加用左氧氟沙星（廠家：山東臨淄制藥廠，批號：81319122509）0.5 g qd抗感染。入院第5 d，血培養（設備：梅里埃BACT-ALERT3D）結果表明，肺炎克雷伯菌僅對氨芐西林和替卡西林耐藥。入院第6 d，患者體溫降至37.1℃。WBC 4.5×10^9/L, NEUT% 94.0%。PCT 3.14 ng/mL。于入院第6 d轉上級醫院進一步診治。行肝膿腫穿刺抽液，抽出黃色膿稠樣液體，培養結果：肺炎克雷伯菌亞種（具體不詳）。予亞胺培南-西司他丁注射液1.0gq8 h治療7 d，出院后繼續口服抗生素14 d后痊愈。根據患者臨床表現、胸腹部CT和血培養和肝膿腫膿液培養結果，本病例最終診斷：（1）侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征，（2）轉移性多發肺膿腫，（3）2型糖尿病，（4）電解質紊亂。

2.討論

本病例為老年男性，以急性發熱為主要癥狀就診呼吸科，無其他器官、系統相關臨床表現和體征。胸部CT表現為多發結節影。因培養出的肺炎克雷伯菌對哌拉西林鈉舒巴坦、左氧氟沙星敏感，故治療6 d后患者臨床癥狀、炎癥指標等均有下降。但因肝膿腫仍存在，外院行穿刺抽液后繼續抗感染治療后病情恢復理想。所以早期正確診斷、及時適當的抗感染治療、有效控制原發和隱匿病灶等，對患者預后有重要意義。因本患者有糖尿病、考慮此為獲得侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（invasive Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome,IKLAS）的主要原因。肺膿腫為此患者肝膿腫肺部播散病灶。IKLAS引起肺膿腫的報道少。本病例胸部CT提示雙肺彌漫性、多發性小片狀密度增高影，易被呼吸科醫生誤診為肺源發病病灶而延誤治療。但因肺部CT表現考慮血源性肺膿腫，且呼吸道癥狀不明顯，故應積極尋找其他器官系統感染的證據。本病例抽血發現肝損害證據，腹部CT發現肝膿腫，最終通過肝膿腫抽液培養確診。

肺炎克雷伯菌是一種革蘭氏陰性桿菌，屬于腸肝菌科，兼性厭氧，莢膜豐富。經典肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella peneumoniae, cKP）和高黏性肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae, HvKP）是根據其黏性劃分。HvKP具有以下特征：易引起繼發菌血癥和全身播散性感染而造成社區獲得性肝膿腫；易在微生物培養中形成黏液型菌落，有特異的高毒力莢膜血清型，攜帶多種毒力基因[1]。Hvkp包括莢膜多糖和脂多糖。細菌黏附、抗血清殺菌、吞噬保護和遠距離定植的特性由莢膜的結構決定[2]。hvkp可根據莢膜多糖的不同分為莢膜類型計82種。其中K1和K2毒力強，易引起社區獲得性肝膿腫和侵襲性轉移[3]，尤其是中樞神經系統感染、肺部感染、眼內感染、泌尿系感染、壞死性筋膜炎等時，臨床上可診斷為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征（IKLAS）[4]。

與耐藥CKP株的高流行率相比，hvkp株的耐藥率很低。hvkp耐藥率低的原因尚不清楚。但較多研究顯示，對常用抗生素的耐藥性CKP呈上升趨勢，出現了多藥耐藥菌株，尤其是碳青霉烯類抗生素[5]。其中重要的一個因素是糖尿病或糖耐量受損。已被證明糖尿病是肺炎克雷伯菌肝膿腫的影響因素。考慮由于葡萄糖和葡萄糖調節受損，中性粒細胞吞噬功能降低[6]，使機體免疫功能下降；而高血糖有利于細菌的生長。另外，糖尿病繼發性血管疾病使局部血液循環紊亂，抑制局部組織對感染的抵抗力，這也是糖尿病易發IKLAS的原因之一[7]。也有研究認為，IKLAS和老年嚴重原發疾病（肝硬化、癌腫、血液病等）或使用激素、免疫抑制劑有關[8]。

目前對IKLAS尚無明確的治療指南，因此在治療的早期和全過程中靜脈應用抗生素是必要的。對kp敏感的抗生素，如喹諾酮類、第三代或第四代頭孢菌素類、氨基糖苷類和碳青霉烯類等，通常是經驗性選擇。但由于患者病情嚴重，建議初期以抗感染藥物能夠覆蓋超廣譜β-內酰胺酶（extended-Spectrum β-Lactamases, ESBL）陽性菌的為主，然后根據治療效果及藥敏檢查調整。抗生素治療療程約4～6周，特殊情況需較長療程。一般來說，治療持續到患者癥狀消失，炎癥標志物恢復正常，細菌培養多次陰性，影像學證實膿腔內無碎屑，應停止使用抗生素[9]。合并糖尿病的患者包括控制飲食、給予胰島素、加強營養支持等有效控制血糖。

徹底治療肺炎克雷伯菌肝膿腫是控制KP向全身播散的最重要手段。肺炎克雷伯菌肝膿腫的治療包括藥物、介入、手術等治療[10]。一般情況下，肝膿腫小于3 cm或早期液化不完全者，建議藥物治療；肝膿腫直徑3～5 cm，液化充分者，建議穿刺引流；肝膿腫直徑＞5 cm者，建議穿刺置管引流，膿腔可連續沖洗。如有多發性肝膿腫，小膿腫穿刺引流，大膿腫置管引流。對于藥物治療及引流效果差、膿腫破裂及腹腔內疾病的患者，選擇腹腔鏡肝膿腫切開引流術。研究表明，主動肝切除術優于傳統的經皮穿刺引流術。

綜上所述，IKLAS起病隱匿，臨床癥狀無特異性。糖尿病患者伴未明因素的發熱，應高度懷疑該病。及時的血培養、影像學檢查等，是早期明確診斷的重要手段。一旦確診，聯合相關科室治療，提高患者痊愈率。