應用Beers標準（2019）評價老年住院患者潛在不適當用藥

張 沖，張宇軒

據統計，截止2017年底，我國超過65周歲老年人口高達2.41億人，占總人口的17.3%［1].隨著醫療技術的提高，人均壽命延長，我國的老年人口越來越多，老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題越來越成為社會關注的重點之一.由于老年人生理機能和組織器官功能的降低，常導致多種疾病的共同發生，需要多種藥物治療.用藥種數越多，出現的用藥風險也會越大［2].為了減少用藥風險，美國提出了潛在不適當用藥（Potentially Inappropriate Medi?cation，PIM）概念，是指在臨床治療中可能出現的不良事件后果超過藥物獲益［3].美國出版了Beers標準（2019），用于評估老年人用藥風險，該標準的應用能規避不必要的用藥風險，減少不良反應發生率，一定程度上保障了用藥安全.現根據Beers標準（2019）來評估老年住院患者的用藥風險，為臨床合理用藥提供依據.

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法，隨機抽取江陰市青陽醫院2019年9—12月老年住院患者共300例.納入標準：①年齡≥65周歲；②住院時間大于48 h；③經醫院倫理委員會同意備案后進行研究.排除標準：①病歷資料缺失、不完整；②住院期間未用任何藥物.

1.2 資料收集

基于患者一般信息表，利用EXCEL表格采集相關信息并整理，登記患者的年齡、性別、科室、臨床診斷、治療用藥使用情況（用藥品種和劑量、用法用量、療程）等基本信息.

1.3 潛在不適當用藥評估依據

根據Beers標準（2019），由兩名藥師獨立評價完成后互相審核，有爭議的，經討論后決定.主要評估藥物與疾病或藥物與藥物相互影響可能導致疾病加重或治療效果不佳的PIM情況.每出現1項PIM即視為1項風險.

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0軟件進行數據處理分析.符合正態分布的計量資料采用xˉ±s的形式表示，差異比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用非參數秩和檢驗（Mann?Whitney U秩和檢驗）；計數資料以率或構成比的形式表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性因素采用Logistic回歸分析.P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 患者基本信息

300例患者中，男性126例（42.0%），女性174例（58.0%）；年齡65～95歲，平均年齡（69.76±8.81）歲；患者用藥種數1～16種，平均（8.46±3.56）種；平均住院天數（10.34±5.12）d；罹患疾病種數2～17種，平均（5.42±2.76）種，見表1.

表1 老年住院患者基本信息

2.2 潛在不適當用藥發生率

根據Beers標準（2019）進行判斷，共102例患者至少存在1種PIM，其中，53例（18.67%）患者存在1種PIM，25例（8.33%）患者存在2種PIM，12例患者（6%）存在3種PIM，9例患者（3%）存在3種以上PIM，共156例次，且患者年齡、用藥種數、住院天數及罹患疾病種數各亞組之間有統計學意義（P＜0.05），見表1.與藥物相關的PIM中，因服用神經系統藥物勞拉西泮和阿普唑侖發生PIM的最多，共計19例（6.33%），見表2.在73例因藥物與疾病或藥物與癥狀相互影響而發生的PIM中，有骨折或跌倒史的患者發生的PIM最多，共9例（3.00%），主要由勞拉西泮、地西泮、阿普唑侖引起，其次為有癡呆或認知功能受損史的患者，共8例（2.67%），見表3.

表2 老年人與藥物有關的潛在不適當用藥（排名前10位）

表3 老年人疾病狀態下潛在不適當用藥情況分布

2.3 PIM影響因素

相關因素進行Logistic回歸分析，見表4.患者的年齡、用藥種數、住院天數、罹患疾病種數均為發生PIM的風險因素.隨著年齡增加、用藥種數增多、住院天數延長、罹患疾病種數增多，PIM的發生率也逐漸增加.

表4 PIM影響因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化逐年加重，老年人健康問題越來越受到社會重視.據調查，所有住院的老年患者發生藥物不良事件的概率高達9.9%［4].老年患者藥物不良事件發生率高，又因其生理功能減退，基礎疾病復雜，處方藥物的種類和數量較多，藥物不良事件會進一步增加［5].因此，為保障老年患者安全用藥，降低PIM發生率迫在眉睫.Beers標準（2019）是美國老年醫學會基于最新的循證醫學證據對2015版的再次更新，是目前循證醫學證據最新的PIM標準，可用于評估門診、住院、居家等老年患者的用藥情況.

此次調查發現，老年患者發生PIM風險最高的是中樞神經系統，主要涉及艾司唑侖、勞拉西泮、唑吡坦片及地高辛等中樞神經系統藥物和心血管系統藥物.據統計，有40%～60%的65歲以上老年人均存在睡眠質量問題［6]，而苯二氮類藥物是治療失眠應用最廣泛的藥物，能夠縮短誘導睡眠時間，減少夜間覺醒次數，藥效溫和，因此成為老年患者廣泛使用藥物之一.但老年患者對苯二氮類藥物較敏感，容易增加共濟失調、認知功能障礙、暈厥以及跌倒的風險.唑吡坦片雖在老年患者中使用不多，但PIM發生率達5%，作為強效治療失眠藥物，小劑量即可起到較好的治療效果，但其不良反應較多，如認知功能障礙、激越、跌倒等［7].根據2017版《中國失眠癥診斷和治療指南》建議［8]，針對老年人失眠問題，首先進行心理和行為干預，療效不佳時再考慮藥物治療，且治療藥物并非首選苯二氮類藥物.由于老年人罹患骨質疏松癥的發病率較高，日常生活中尤其需要預防骨折和跌倒，調查發現，既往有骨折或跌倒史的患者中苯二氮類藥物應用仍較廣泛，是老年患者的潛在風險區，藥師應加強該方面的醫囑審核與干預.同時，對于癡呆、認知障礙以及帕金森病老年患者，奧氮平使用較廣泛，但奧氮平會導致鎮靜時間延長，引發認知障礙、錐體外系和抗膽堿能、跌倒等不良反應，使用時應加強監護［9].

此外，非甾體抗炎藥是第三大類發生PIM風險較高的藥物，主要為阿司匹林和雙氯芬酸鈉.阿司匹林多用于心血管疾病的治療，但由于其需要長期服用，消化道潰瘍不良反應較常見［10].本調查發現，部分老年患者使用阿司匹林用于心血管疾病一級預防.對于大于70歲的老年患者，因其臨床證據不足，且風險大于獲益［11]，不建議使用阿司匹林進行一級預防.心力衰竭是心內科常見病之一，地高辛作為最常見治療藥物，因其治療窗狹窄，治療劑量接近中毒劑量，血藥濃度要求嚴格，血藥濃度過高易引起洋地黃中毒，濃度過低治療效果不佳，因此應積極進行血藥濃度監測.

結果顯示：隨著年齡增加、用藥種數增多、住院天數延長、罹患疾病種數增多，PIM的發生率也逐漸增加，其中，最主要的風險因素是用藥種數，用藥超過5種的患者PIM發生率為78.85%；而用藥種數少于5種的患者PIM發生率僅為21.15%，前者為后者的3～4倍.GNJIDIC［12]等將同時用藥種數超過5種的定義為多重用藥.有文獻報道［4]：合并用藥超過5種，可能發生的有害藥物相互作用風險增加50%，如超過8種，有害相互作用甚至可達100%.隨之而來的藥物不良反應也隨之增加，合并用藥超過5種的，不良反應發生率為18.5%，16種以上用藥甚至可達64.1%［13].本次調查發現，罹患疾病種數超過4種的患者為191例（63.67%），治療疾病時，多重用藥難以避免，藥師應積極參與個體化治療方案擬定，推薦更為安全、可替代的治療藥物.此外，高齡、住院時間長也是發生PIM的風險因素.

綜上所述，本次調查結果顯示，老年住院患者的中樞神經系統PIM發生風險最高.在藥物與疾病的相互作用中，苯二氮類藥物與跌倒或骨折史發生的PIM風險最高.影響因素分析發現，用藥種數越多發生PIM風險越大.本次調查不足的是Beers標準未收錄中藥，故僅對本院西藥進行評價.通過本次研究發現了老年住院患者潛在不合理用藥，為藥師以后的醫囑審核提供了方向，為促進臨床更加安全、合理使用藥物提供了參考.