基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后心臟早期康復(fù)的影響

王靜

(北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)，北京 100043)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是現(xiàn)今臨床治療冠心病的重要手段，能有效改善心肌缺血癥狀。但PCI術(shù)后如不及時(shí)進(jìn)行有效的心臟康復(fù)，容易造成冠狀動(dòng)脈狹窄的再次發(fā)生，影響治療效果。然而，老年冠心病患者常常合并多種慢性疾病，身體機(jī)能逐漸退化，且心臟康復(fù)知識(shí)知曉率較低，造成心臟康復(fù)依從性普遍較低[1-2]。為此，如何引導(dǎo)患者積極參與心臟康復(fù)，確保心臟康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行，是臨床醫(yī)護(hù)人員的重點(diǎn)關(guān)注問題。據(jù)國外研究[3-4]報(bào)道，跨理論模型廣泛應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域中，能幫助患者認(rèn)識(shí)自身的不良行為，并形成健康的生活行為習(xí)慣，而協(xié)同護(hù)理作為新型的護(hù)理干預(yù)方法，可最大限度調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，提高自我管理能力，改善疾病預(yù)后效果。但目前將跨理論模型和協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于老年冠心病患者PCI術(shù)后的研究較少。因此，本研究探討了基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理對(duì)老年冠心病患者PCI術(shù)后心臟早期康復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月-2020年1月在我院接受PCI治療的老年冠心病患者96例，按入院順序分為2組，各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[5]中關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影檢查確診。(2)2組患者均采用PCI術(shù)，且均為首次進(jìn)行介入治療。(3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。(3)年齡60～85歲。(4)語言表達(dá)能力正常，可長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病者。(2)合并肝腎功能不全者。(3)合并嚴(yán)重的心律失常、心臟停搏史者。(4)無法配合研究者。2組患者均已簽署知情同意書，本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，即術(shù)后注意患者病情變化，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，遵醫(yī)囑使用藥物治療，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，并給予康復(fù)指導(dǎo)，告知患者可按照自己的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行心臟康復(fù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1組建跨理論模型的協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì) (1)科內(nèi)成立以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)協(xié)同團(tuán)隊(duì)，成員包括科主任、護(hù)士長、6名責(zé)任護(hù)士、2名主治醫(yī)生、1名康復(fù)師和1名心理醫(yī)生。(2)劃分成員職責(zé)：科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)PCI術(shù)后心臟康復(fù)工作的開展；護(hù)士長負(fù)責(zé)心臟康復(fù)項(xiàng)目的全程干預(yù)和運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查閱、收集文獻(xiàn)資料和整理數(shù)據(jù)，落實(shí)護(hù)理措施，協(xié)助護(hù)士長對(duì)患者進(jìn)行管理和追蹤隨訪；主治醫(yī)生協(xié)助護(hù)士解決護(hù)理過程中遇到的問題；康復(fù)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者的體能(運(yùn)動(dòng)耐力、肌力、柔韌性等)，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)；心理醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者提供心理疏導(dǎo)。

1.2.2分階段性護(hù)理措施

1.2.2.1前意向階段 此階段的患者無意愿進(jìn)行心臟康復(fù)，故運(yùn)用跨理論模型中的意識(shí)喚醒和生動(dòng)解說方法以協(xié)助患者回想患病后的感受，了解患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)和擔(dān)憂。同時(shí)利用視頻、知識(shí)講座等方式介紹PCI術(shù)后心臟康復(fù)知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到冠心病的發(fā)展、預(yù)后與缺乏心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)和不規(guī)范用藥之間的關(guān)系，并告知患者不遵照醫(yī)囑進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉引發(fā)的不良后果，轉(zhuǎn)變患者的意識(shí)行為，尋找行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；知識(shí)講座由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同授課，每次30 min，每周1次。

1.2.2.2意向階段 此階段的患者有進(jìn)行心臟康復(fù)的意愿，并打算采取行動(dòng)。因此，運(yùn)用跨理論模型中的自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)策略，分析、明確影響患者改變不健康行為習(xí)慣的內(nèi)外因素，并做好相應(yīng)的心理干預(yù)和準(zhǔn)備工作，即(1)同伴支持：建立患者交流平臺(tái)，如微信群、QQ群等，邀請(qǐng)心臟康復(fù)效果良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，定期舉辦座談會(huì)，加強(qiáng)患者之間交流。(2)家庭支持：向家屬說明家庭支持的作用，調(diào)動(dòng)家屬的配合度，幫助患者向健康行為轉(zhuǎn)變。(3)健康宣教：發(fā)放心臟康復(fù)手冊(cè)，幫助患者評(píng)估自身運(yùn)動(dòng)能力，樹立克服影響心臟康復(fù)障礙的信心。

1.2.2.3準(zhǔn)備階段 此階段的患者已采取心臟康復(fù)準(zhǔn)備步驟，并計(jì)劃開始運(yùn)動(dòng)。利用跨理論模型中的自我解放與社會(huì)解放策略，協(xié)助患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，內(nèi)容包括，(1)運(yùn)動(dòng)類型的選擇：包括有氧運(yùn)動(dòng)(散步、慢走、太極等)、抗阻運(yùn)動(dòng)(彈力帶操、深蹲等)、柔韌性運(yùn)動(dòng)(瑜伽等)，根據(jù)患者自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，并確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。(2)注意事項(xiàng)：告知患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行15 min的熱身運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后需進(jìn)行肌肉放松，遵循持之以恒、循序漸進(jìn)的原則。(3)定期舉辦心臟康復(fù)知識(shí)專題講座，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)時(shí)心率監(jiān)測(cè)、突發(fā)心血管事件的應(yīng)對(duì)措施等，每周1次，每次50 min，邀請(qǐng)患者和家屬參加，熟練掌握相關(guān)技能。

1.2.2.4行動(dòng)階段 此階段的患者已開始進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，利用跨理論模型中的幫助關(guān)系、反條件作用和強(qiáng)化管理策略進(jìn)行干預(yù)，即(1)建立康復(fù)日記，詳細(xì)記錄患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和運(yùn)動(dòng)后的感受等，制定獎(jiǎng)懲制度，對(duì)于堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的患者給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以增強(qiáng)康復(fù)積極性。(2)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)情況及康復(fù)日記和家屬的反饋情況，結(jié)合他人成功經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；同時(shí)分析患者未堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的原因，及時(shí)給予健康教育和改進(jìn)措施。

1.2.2.5維持階段 此階段的患者運(yùn)動(dòng)行為逐漸穩(wěn)定，且生活方式已經(jīng)改變。因此，采用跨理論模型中的強(qiáng)化管理和刺激控制策略進(jìn)行干預(yù)，即定時(shí)電話隨訪，了解患者康復(fù)情況，解決康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問題，及時(shí)肯定患者的進(jìn)步，增強(qiáng)康復(fù)信心，并建議患者嘗試新的運(yùn)動(dòng)方式；鼓勵(lì)家屬應(yīng)督促患者運(yùn)動(dòng)鍛煉，并認(rèn)真書寫康復(fù)日記；建立微信公眾號(hào)，定期推送心臟康復(fù)知識(shí)，并安排主治醫(yī)生為患者提供咨詢服務(wù)，解答患者疑問；出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次電話隨訪，之后每2周1次，第3個(gè)月開始每月1次，共隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1自我效能感 于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[6]評(píng)估2組患者自我效能感，量表共10條目，各條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1分表示完全不正確，2分表示基本正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確，計(jì)總分，分?jǐn)?shù)與自我效能感呈正比。

1.3.2心臟康復(fù)情況 于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月觀察兩組患者心臟康復(fù)情況，指標(biāo)包括左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)，其中LVEF利用心臟彩超儀(飛利浦公司生產(chǎn)，型號(hào)為IE33)進(jìn)行檢測(cè)；6MWT是測(cè)量6 min內(nèi)患者步行距離。

1.3.3生活質(zhì)量 于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月采用中國心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with Cardiovascular diseases，CQQC)[7]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，問卷共24個(gè)問題，涉及6個(gè)項(xiàng)目，即體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理和工作，每個(gè)問題均根據(jù)不同選項(xiàng)賦予相應(yīng)的分值，最高分154分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.3.4心臟不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)出院6個(gè)月內(nèi)兩組患者心臟不良事件(心絞痛、非致死性心肌梗死、心律失常、再次靶血管血運(yùn)重建等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評(píng)分比較 分

2.2兩組患者干預(yù)前后心臟康復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心臟康復(fù)情況比較

2.3兩組患者干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CQQC評(píng)分比較 分

2.4兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理可改善老年冠心病患者自我效能感及生活質(zhì)量 研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者自我效能感與生活質(zhì)量存在密切關(guān)系，自我效能感高的患者更愿意積極面對(duì)治療，繼而利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者GSES、CQQC評(píng)分均高于對(duì)照組，提示PCI術(shù)后實(shí)施基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，能明顯增強(qiáng)老年冠心病患者自我效能感，提高患者生活質(zhì)量。分析原因?yàn)榛诳缋碚撃Ｐ偷膮f(xié)同護(hù)理干預(yù)，通過前意向階段中利用意識(shí)喚醒和生動(dòng)解說方法，可消除患者疑慮，轉(zhuǎn)換其行為意識(shí)，促使患者由被動(dòng)接受向主動(dòng)參與轉(zhuǎn)變；通過意向階段中自我再評(píng)價(jià)、環(huán)境再評(píng)價(jià)策略，即同伴支持、家庭支持、心理支持等措施，能促使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，激發(fā)患者參與行為改變的主觀能動(dòng)性；通過準(zhǔn)備階段中自我解放與社會(huì)解放策略(協(xié)助患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃)，從而可提高患者控制疾病和自我管理能力，改善其生活質(zhì)量[10-11]。

3.2基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理可促進(jìn)老年冠心病患者心臟康復(fù) 老年冠心病PCI術(shù)后心臟康復(fù)效果常常受到多方面因素的影響，其中切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)在提高心臟早期康復(fù)效果中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[12]。本研究結(jié)果，觀察組6MWT水平高于對(duì)照組，提示PCI術(shù)后實(shí)施基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)老年冠心病患者心臟康復(fù)，這與Zhu等[13]研究結(jié)果相似。分析原因在于，基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理予以通過行動(dòng)階段中幫助關(guān)系、反條件作用和強(qiáng)化管理策略，即建立康復(fù)日記、制定獎(jiǎng)懲制度、適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等措施，可明顯提升康復(fù)積極性，從而有助于促進(jìn)患者心臟康復(fù)[14]。

3.3基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理可減少老年冠心病患者心臟不良事件 PCI術(shù)后，部分老年冠心病患者治療依從性較差，難以很好的醫(yī)囑遵醫(yī)用藥及復(fù)查，從而可能會(huì)影響病情轉(zhuǎn)歸，再次出現(xiàn)心絞痛、非致死性心肌梗死等心臟不良事件，影響整體治療效果[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心絞痛、非致死性心肌梗死、心律失常及再次靶血管血運(yùn)重建的發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示PCI術(shù)后實(shí)施基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，能減少老年冠心病患者心臟不良事件發(fā)生。分析原因在于，基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)通過維持階段中強(qiáng)化管理和刺激控制策略，即定時(shí)電話隨訪等措施，可提高患者遵醫(yī)行為，從而有益于預(yù)防心律失常等心臟不良事件的發(fā)生[17]。

綜上所述，在PCI術(shù)后實(shí)施基于跨理論模型的協(xié)同護(hù)理干預(yù)，能明顯增強(qiáng)老年冠心病患者自我效能感，提高心臟康復(fù)效果，改善患者生活質(zhì)量，減少心臟不良事件的發(fā)生。