重癥患者腸內營養護理研究熱點新進展

姚蘭 張婷婷

(大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116100)

重癥患者腸內營養支持一直被認為是重癥監護中的支持性治療，目前國外的實踐指南最大限度地在理論層面論證了營養干預對重癥患者的有效性；現公布的指南可用于制定重癥監護室患者腸內營養喂養的的標準化方案[1]。然而，臨床決策應始終以患者為中心，并根據患者的個體情況進行指導。本文運用文獻計量學、共詞分析和社會網絡分析的方法對國內外重癥患者腸內營養護理的研究熱點進行分析，旨在為我國臨床重癥患者腸內營養護理支持治療和管理提供一定的啟示與借鑒。

1 資料與方法

1.1數據來源 國外檢索PubMed數據庫，主題為("Critical care"[MeSH Terms]OR "Intensive Care"[ MeSH Terms]OR "Critical Iiiness"[MeSH Terms]) AND "Enteral Nutrition"[MeSH Terms]AND "Nursing"[MeSH Terms]，檢索時間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得1 129條有效記錄。國內檢索中國知網數據庫，檢索關鍵詞為“重癥”AND“腸內營養”AND“護理”，檢索時間為2009年1月1日-2019年12月31日，限定期刊論文并下載題錄，最終獲得3 335條有效記錄。

1.2數據清洗 將從PubMed數據庫和中國知網數據庫下載有效的題錄信息，利用書目共現分析系統BICOMB軟件[2]提取對應期刊、發表年代和關鍵詞的字段，進行頻次統計。共現矩陣以BICOMB軟件建立。

1.3分析方法 本文采用共詞分析法[3-5]剖析重癥患者腸內營養護理相關文獻內容。目前共詞分析可視化技術[6]已日益成熟，各種可視化分析技術應用于情報分析研究[7-8]。本文擬采用社會網絡分析(Social Network Analysis,SNA)方法[9-10]，對重癥患者腸內營養護理共詞矩陣進行聚類分析和可視化表達。該方法在文獻計量學和科學計量學領域已廣泛應用，技術成熟[11-12]。

2 結果

2.1發表年代提取結果 2009年1月1日-2019年12月31日國外重癥患者腸內營養護理相關文章的數量的年代分布，見圖1。

圖1 2009年1月1日—2019年12月31日國內外重癥患者腸內營養護理相關文獻發文量的趨勢圖

2.2重癥患者腸內營養護理研究領域的高頻關鍵詞及共詞分析 基于BICOMB軟件，選取PubMed數據庫頻次前21位(頻次≥30)的關鍵詞，見表1。中國知網數據庫頻次前20位(頻次≥82)的關鍵詞，見表2。

表1 國外重癥患者腸內營養護理研究領域高頻關鍵詞

表2 國內重癥患者腸內營養護理研究領域高頻關鍵詞

國外重癥患者腸內營養護理共現網絡圖，見圖2。國內重癥患者腸內營養護理共現網絡圖，見圖3。這2個圖關鍵詞節點的連線表示關鍵詞的共現關系，區分共現次數的多少是以連線的粗細來表示。節點的面積大小也表示共現關鍵詞的多少。

圖2 國外重癥患者腸內營養護理研究領域關鍵詞共現網絡圖

圖3 國內重癥患者腸內營養護理研究領域關鍵詞共現網絡圖

3 討論

3.1重癥患者腸內營養護理國外文獻發表情況 縱觀2009年1月1日-2019年12月31日已有的文獻報道，我國重癥患者腸內營養護理的研究文獻先呈上升趨勢，隨后文獻的篇幅卻呈下降趨勢。分析原因：雖然我國學者針對重癥患者腸內營養喂養的研究開展積極[13-15]，但對于研究的視角以及研究的深度卻有一定的局限性。從研究的切入點而言，大多數的研究屬于縱向，以單獨的重癥疾病作為研究范圍，對于重癥患者營養的評估等方面開展的深入度欠佳。

3.2重癥患者腸內營養護理研究熱點與前沿 目前國外一些高質量的隨機對照試驗研究為危重疾病和康復期間的營養支持提供了全新的視角。與此同時，重癥患者的死亡率在過去幾十年穩步下降，盡管患者年齡的增加和疾病變化使幸存者的康復更加復雜化[16]。臨床醫生和研究人員的重點已轉向長期危重疾病幸存者的功能恢復結局，肌肉無力和消瘦可能會導致患者身體和功能的限制，因此，營養干預比以前得到了更多的關注[16]。通過本研究我們也發現：ICU危重癥患者早期加強腸內營養喂養不能促進康復，更不用說改善患者的生存質量，這種現象可能是營養水平低而不是危重癥中分解代謝反應的主要因素[17]。事實上，葡萄糖異生不受外源性能量管理的抑制，由于內源性營養物質的不斷調動不是通過間接量熱法來測量的，因此，早期喂養不能防止過量或不足喂養[18]。

3.3重癥患者腸內營養護理研究對我國今后研究的啟示 重癥監護病房的危重患者發生營養不良的風險很高，這與較差的臨床結局相關。在臨床實踐中，營養學、包括腸內營養，通常不被優先考慮[19]，由此產生的風險和安全問題對于患者和醫療保健專業人員來說是巨大的挑戰。目前，我國重癥患者腸內營養喂養的臨床評估或篩選營養評估管理不到位，面臨不良的營養衛生和處理方式、錯誤的時間管理和喂養速度、營養中斷、錯誤的體位、胃腸道并發癥和感染、缺失或未使用指南、護理人員配備不足、缺乏營養知識的教育等，提高對這些風險的認識是患者在監護病房營養安全的重要保障[20]。就國內外重癥患者腸內營養喂養的研究熱點來分析，國外就此領域的縱向研究相對深入，且涉獵的人群相對全面；而目前國內對于腸內營養喂養的研究方法及人群相對不全面，目前國內學者米元元[21]在重癥患者腸內營養喂養的研究領域相對創新且深入，善于使用循證去挖掘新知識，便于研究者的借鑒。當前，國內外文獻向危重成人提供營養支持的重點轉向加強康復和促進生存率為靶點，而國外學者對目前的營養支持方法進行全面評估，其中包括持續喂養是否是最佳的，特別是在減少肌肉浪費方面體現出管理血糖水平和喂養不耐受方面[22]，這也是我國在重癥患者腸內營養研究方面需要加強的戰略點。

綜上所述，危重癥患者腸內營養治療是臨床醫護關注的焦點。合理應用營養治療的夯實基礎是以準確評估及動態監測患者的營養狀況為基準。迄今為止，腸內營養喂養仍然是臨床上不存在禁忌的危重患者營養治療的優先選擇。如何精準的輔助運用腸外營養，充分利用其優勢，減少并發癥是臨床上需要進一步探討的重要話題，故危重癥患者營養治療的若干問題還需醫護同仁大規模的高質量的臨床研究來證實。本研究對國內外重癥患者腸內營養護理研究所使用的檢索式尚未包含其他學科領域相關文獻，難免存在一定的偏倚；國外的研究單由PubMed數據庫得來，國內的研究是單由中國知網數據庫得來，所以相關文獻檢索數量存在一定的局限性，在日后的研究中有待于進一步的探索與挖掘。