精細化管理在新生兒高膽紅素血癥護理中的應用效果

丁 敏 胡章敏 尹依菊 周 倩

安徽省兒童醫院新生兒科，安徽合肥 230041

新生兒高膽紅素血癥主要指在新生兒出生后，由于膽紅素代謝出現異常，造成血液中膽紅素水平高于正常參考范圍，并以皮膚、黏膜、鞏膜黃染等為主要表現特征的一類疾病[1-2]。該病也是新生兒時期十分常見的疾病之一，足月兒中發病率為50%～70%，早產兒發病率可高達80%以上，若病情得不到及時的治療，極易并發膽紅素腦病，甚至不可逆的神經后遺癥，對患兒的生命安全造成影響[3-4]。藍光治療是新生兒高膽紅素血癥常用治療方案，多數患兒可獲得良好效果[5-6]。但在治療期間，配合積極有效的護理干預內容，在進一步促進疾病恢復上有重要作用[7-8]。因此，本研究將精細化管理方案應用于新生兒高膽紅素血癥護理工作中，旨在探討其療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—8 月入住安徽省兒童醫院(以下簡稱“我院”)新生兒科的80 例足月新生兒高膽紅素血癥患兒進行研究，其中男45 例，女35 例，入院體重2.80～3.55 kg，日齡1～14 d。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[9]相關標準，出現皮膚、黏膜、鞏膜、大便、嘔吐物等黃染表現，胎齡≥37 周，血清膽紅素水平超過光療干預標準或超過新生兒小時膽紅素風險曲線的第95 個百分位。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合新生兒高膽紅素血癥的相關診斷標準[9]；②足月生產，日齡1～14 d；③患兒家屬知情同意本研究。排除標準：①合并先天性代謝性疾病、先天畸形、先天性嚴重臟器疾病、遺傳性疾病等；②合并新生兒敗血癥、溶血癥等；③合并嚴重呼吸窘迫；④具有換血指征，需接受換血治療；⑤已發生膽紅素腦病。

1.4 方法

對照組給予常規護理，患兒入住新生兒無陪病房，每日監測患兒血清總膽紅素水平、生命體征，神經系統癥狀，并給予BT-450-480LED 型冷光源單面藍光照射儀進行光療24 h，觀察患兒膽紅素水平變化情況，并根據檢測的總膽紅素水平變化決定是否繼續接受藍光治療，停止光療指征[9]：血清總膽紅素水平低于222～239 μmol/L。

觀察組給予精細化管理，患兒入新生兒無陪藍光治療病房，包括以下內容：①環境要求。保持環境安靜、安全，各項診療、護理工作集中操作，將病房噪音控制在＜50 dB，室內溫度維持在22～24℃，必要時可適當降低1～2℃，室內濕度為55%～65%，使用遮光窗簾，保持室內光線適宜，病室內每日用含500 mg/L 有效氯濕式打掃2 次，光療箱、監護儀、輸液泵嚴格規范清潔、消毒。②母乳喂養。提倡母乳喂養，因母乳中的初乳分泌期正值黃疸的發病期，首先教會患兒母親及家屬如何留取、儲存，運輸母乳，盡量讓每位黃疸寶寶在住院期間都能喂哺到初乳，并為出院后繼續母乳喂養提供良好條件。患兒光療時應少量多餐，禁止過量喂養，避免嘔吐引起窒息。患兒光療間歇期間，鼓勵患兒父母前來探視，身體允許的家屬給予袋鼠式護理。按時執行醫囑予以雙歧桿菌四聯活菌片(規格0.5 g，杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060 010)，0.5 g/次，3 次/d，溫開水溶解后口服，促進腸蠕動加速肝腸循環，加速膽紅素排泄。③光療護理。選擇XHZ 型雙面藍光照射儀，兩臺雙面光療暖箱之間應至少保持1 米距離，根據患兒膽紅素不同程度分別給藍光照射8、12、24 h 不同間歇光療方式。使用黑布遮蓋光療箱，避免藍光分散，保證有效的藍光強度，箱溫設置30～32℃，預熱，確保光療箱性能良好，方可開始光療，q8h 經皮測膽紅素水平，動態觀察總膽紅素水平變化情況，指導光療治療的頻次和時間，嚴密觀察高膽紅素反跳現象。④患兒護理。將患兒全身裸露，心電監護，給予患兒鳥巢式臥位護理，將光療箱內部患兒易觸碰堅硬部位給予防護，避免患兒躁動時撞傷，患兒光療前修剪指甲，用3M 紙膠布將其鋒利面粘帖，光療后及時去除，避免患兒自傷，使用一次性光療護眼罩、一次性光療尿褲(要做到最大范圍暴露患兒皮膚)保護雙眼及會陰，減少藍光對鞏膜及生殖器的損傷。光療過程中q2h 更換體位及監護儀探頭部位，避免局部皮膚壓傷，并達到最佳光療效果。q2h 更換尿布，預防紅臀發生，保持患兒臍部清潔干燥，必要時給予5%碘伏消毒處理，每日使用0.9%NS 清潔口腔，必要時20%制霉菌素進行口腔護理，預防鵝口瘡發生；注意補充液體，確保患兒有足夠的尿液排出，加速膽紅素排泄，q4h監測體溫，保持患兒的中性溫度并觀察是否有皮疹、腹瀉等出現，若有上述現象，根據不同嚴重程度決定是否中斷光療，待患兒恢復后給予繼續藍光照射。⑤音樂效應。將患兒集中入光療病房，病室內保持安靜，適當播放輕柔音樂控制在40～45 db，播放患兒母親的音頻效果最佳，每次10～15 min，對于易哭鬧、煩躁的患兒給予安撫奶嘴吸吮達到安撫患兒情緒。⑥新生兒撫觸。撫觸能使新生兒產生愉悅的心情，安靜，少哭鬧，患兒光療結束后，給予溫水沐浴+嬰兒撫觸，每次撫觸時間10～15 min，通過按摩，可刺激胃腸蠕動，增加排泄次數，減少膽紅素的重吸收，從而降低血清膽紅素水平，對于恢復期患兒，撫觸可使新生兒食欲增加，加促正常菌群生長，促進尿膽原生成增多，未結合膽紅素生成減少，減少新生兒膽紅素腸肝循環，膽汁分泌增多，膽紅素排泄增多，可降低血清膽紅素水平，避免反跳現象的發生。

1.5 觀察指標

①記錄兩組藍光治療時間、黃疸消退時間、住院時間；②血清總膽紅素：每日嚴密監測經皮測膽紅素值，記錄護理前，護理后2、4、5 d 時血清總膽紅素的變化，采集靜脈血1 mL，使用日立7600 生化分析儀，3500 r/min 離心5 min，收集上層血清，檢測血清總膽紅素水平；③體重：記錄護理前、護理5 d 后的體重變化情況；④記錄光療期間并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藍光治療時間、黃疸消退時間、住院時間比較

觀察組藍光治療時間、黃疸消退時間，住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組藍光治療時間、黃疸消退時間、住院時間比較(±s)

表2 兩組藍光治療時間、黃疸消退時間、住院時間比較(±s)

2.2 兩組護理前后血清總膽紅素水平比較

整體分析發現，兩組血清總膽紅素水平組間比較、時間點比較及交互作用比較，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)，進一步兩兩比較，兩組護理后2、4、5 d時，血清總膽紅素水平均低于護理前，護理后4、5 d 時低于護理后2 d，護理后5 d 時低于護理后4 d，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)，組間比較，護理后2、4、5 d 時，觀察組血清總膽紅素水平結果均低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組護理前后血清總膽紅素水平比較(μmol/L，±s)

表3 兩組護理前后血清總膽紅素水平比較(μmol/L，±s)

注：F組間=4.173，P組間＜0.05；F時間=6.968，P時間＜0.05，F交互=6.318，P交互＜0.05。與本組護理前比較，*P ＜0.05；與本組護理后2 d 比較，#P ＜0.05；與本組護理后4 d 比較，▲P ＜0.05

2.3 兩組護理前后體重變化情況比較

觀察組護理前后體重比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；護理后對照組體重低于護理前，且護理后觀察組體重高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組護理前后體重變化情況比較(kg，±s)

表4 兩組護理前后體重變化情況比較(kg，±s)

注：與本組護理前比較，*P ＜0.05

2.4 兩組并發癥總發生率比較

兩組經過相關的治療和護理均康復出院，住院期間均未達到換血指征，無核黃疸、青銅癥、角膜潰瘍等并發癥出現，觀察組腹瀉、發熱、皮疹的總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表5。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科十分常見的疾病，所占比例在20%～40%，其發病機制較為復雜，與膽紅素生成過量、膽汁排泄阻礙、肝細胞攝取功能障礙等相關[10-11]。膽紅素是一種具有神經毒性的物質，若體內總膽紅素水平過高不能及時排出體外，則很容易導致神經系統受累，且一旦繼發膽紅素腦病，即便是經過有效治療后，也仍有部分患兒會遺留發育遲緩、聽力障礙、視覺障礙等后遺癥，影響正常生理發育[12-13]。

光療是目前治療新生兒高膽紅素血癥的重要手段[14-15]。膽紅素對于450～460 nm 波長的光線具有較強的吸收能力，在進行藍光治療過程中，可產生異構化、光氧化作用，促使間接膽紅素IxaZ 型轉變成為具有水溶性的異構IxaE 型，從而加速體內膽紅素代謝，減少其在血清中的含量[16-17]。然而在光療過程中也容易會出現一些不良現象，影響到應有的治療效果，此時配合積極的護理手段就顯得十分重要[18-19]。精細化管理是臨床護理的常用方法，主要是將護理內容精細化、層次化、規范化，達到提高護理質量的效果，目前在較多疾病的護理中已得到廣泛普及[20-21]。

本研究所使用的精細化管理內容中，主要包括基礎護理、提供適宜的病房環境、母乳喂養、光療護理、音樂效應、新生兒撫觸等幾部分內容，結果顯示，使用精細化管理的患兒在藍光治療時間、黃疸消退時間、住院時間上明顯縮短，護理后2、4、5 d 時血清總膽紅素水平更低，且體重的恢復速度更快，腹瀉、發熱、皮疹的總發生率也更低，顯示出精細化管理在新生兒高膽紅素血癥的護理過程中效果顯著，分析原因如下：①母乳中富含新生兒正常發育的諸多所需營養成分和抗體，若有充足母乳供給，可避免患兒自身蛋白質的大量消耗，緩解肝臟負擔，促進黃疸消退，也有助于生理性體重降低后的恢復，母乳喂養也對腸道菌群具有調節作用[22]；②雙面藍光照射儀的波長一般是420～470 nm，強度為8～15 μW，和單面藍光治療儀接觸照射的體表面積大，功率也更大，不僅對新生兒機體損傷小，也可縮短治療時間[23]，且8～12 h 間歇性的藍光照射可提高患兒耐受性，也有助于減少光療相關并發癥的發生率[24]；③將絨棉布塑造成鳥巢的形狀可模擬子宮內環境，緩解患兒不自主活動、增加安全感；病房內播放輕柔音樂、母親和患兒的積極交流等均有助于安撫患兒情緒，達到更好的治療效果；④撫觸的手法可促進胃腸蠕動，加速患兒排便，減少機體對膽紅素的重吸收，促進膽紅素的排泄，加上益生菌的使用也可調節患兒腸道菌群，幫助腸道菌群平衡的早期建立，減少腹瀉等發生率，并有研究顯示，益生菌可提高新生兒高膽紅素血癥免疫力，在改善患兒預后上也有重要作用[25-26]。但由于時間限制，本研究時間較短，對于更遠期的療效方面仍需持續探討。

綜上所述，精細化管理在新生兒高膽紅素血癥的護理效果顯著，利于患兒康復，均無需換血治療，未見膽紅素腦病發生，明顯縮短了住院時間，緩解新生兒病房床位緊張情況，既提高了病床的周轉率，又降低了患兒的住院成本，值得應用推廣。