術前上肢功能鍛煉聯合呼吸功能訓練對胸外科手術患者肩關節活動度及肺功能的影響

王 芬 戴秀娟

江蘇省南通市中醫院胸外科，江蘇南通 226000

胸外科手術是治療許多疾病的重要方法，但手術時間長、創傷大，易導致術后上肢功能障礙、肺功能損傷[1]。術后漸進式功能鍛煉對于促進上肢功能、肺功能恢復十分重要，但部分患者恢復效果并不十分理想[2-3]。術前康復訓練對于增強胸腔鏡患者手術耐受性、促進術后康復已有文獻報道[4-5]，但少有術前上肢功能鍛煉聯合呼吸功能訓練的報道。基于此背景，本研究嘗試探討術前上肢功能鍛煉聯合呼吸功能訓練在胸外科手術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月—2018 年12 月江蘇省南通市中醫院收治的胸外科手術患者96 例。納入標準：①符合相關疾病診斷標準；②行擇期手術治療，且有明顯的手術指征；③可正常交流。排除標準：①合并認知障礙；②術前肢體活動障礙；③術后發生嚴重并發癥；④合并聽/視力障礙。經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均知曉本研究內容并簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為干預組50 例和對照組46 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予胸外科手術患者常規護理干預，包括健康教育、心理干預、用藥指導、康復訓練、并發癥預防等。兩組同時給予術后上肢功能鍛煉、呼吸功能訓練。①上肢功能訓練：手術當天，指導患者家屬按摩患者肩臂部(5～10 min/次，共5 次)。術后1 d，指導患者進行患側上肢屈肘、伸臂、手腕內外旋、頸部活動等鍛煉(4～5 min/次，共5 次)。術后2 d，指導患者進行梳頭等上臂上舉運動(5～6 min/次，共5 次)。術后3 d，進行肩部運動、單臂伸直抬至頭頂、手臂平舉向后等運動(10 min/次，共3 次)。自術后4 d 起，進行綜合上肢功能鍛煉：雙手五指交疊放于頜下，雙肘向上平舉、向下折疊、五指交疊于腹部、反手前伸、經面前至頭頂；雙手置于枕后，向后、向前伸展肘部；雙手交疊于頭，健側伸拉患肢(10 min/項，3 次/d)。②呼吸功能訓練：包括腹式呼吸訓練(8～10 次/min，10～15 min/次)，縮唇呼吸訓練(10～15 min/次，5～6 次/d)，腹部用力呼氣訓練(5 次/min，5～10 min/次)。

干預組在對照組的基礎上給予術前上肢功能訓練、呼吸功能訓練。①上肢功能訓練：自住院當天開始，囑患者面墻直立，進行上肢上舉、后伸、外旋等運動(10～15 min/次，5 次/d)。②呼吸功能鍛煉：自住院當天開始，除腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、腹部用力呼氣訓練外，同時進行有效咳嗽訓練，方法為指導患者用力吸氣，緊閉聲門2～3 s，收縮腹部用力咳嗽2～3 聲。

1.3 觀察指標

①肩關節活動度：入院、出院時，采用關節角度尺測量上舉、后伸、外旋最大角度。②肺功能：入院、出院時，采用肺功能檢測儀檢測用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1 秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)等指標。③生活質量：出院時，采用圣·喬治呼吸問卷(St.George respiratory questionnaire，SGRQ)[6]測評生活質量，包括癥狀、活動受限、疾病對生活質量的影響，共3 個維度，50 個條目，總分0～100 分，分值越高，生活質量越差。量表經檢驗Cronbach's α=0.854。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出入院肩關節活動度比較

入院時，兩組患者上舉等肩關節活動度比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者上舉、后伸、外旋角度明顯小于干預前，干預組患者上舉、后伸、外旋最大角度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組出入院肩關節活動度比較(°，±s)

表2 兩組出入院肩關節活動度比較(°，±s)

2.2 兩組出入院肺功能指標比較

入院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；出院時，兩組患者FVC、FEV1、MVV 明顯低于入院時，干預組FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。見表3。

表3 兩組出入院肺功能指標比較(L/min，±s)

表3 兩組出入院肺功能指標比較(L/min，±s)

注：FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣量；MVV：最大通氣量

2.3 兩組生活質量評分比較

干預組癥狀、活動受限、對生活質量的影響評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較(分，±s)

表4 兩組生活質量評分比較(分，±s)

3 討論

盡管胸外科技術日趨成熟、技術不斷改進，但胸外科手術對于胸廓的完整性、胸部血管、神經肌肉的損傷是不可避免，也是誘發上肢功能受損、肺功能損傷、術后并發癥的主要原因[7-8]。因術后疼痛、活動受限等影響，術后大多患者早期功能鍛煉依從性不高[9-10]。有文獻研究顯示，術前功能鍛煉能增強患者正性感受，提高患者手術治療及護理的配合度，而且術前功能鍛煉是在患者尚未受到手術創傷的前提下，能夠避免活動受限、疼痛干擾，也更能提供功能鍛煉效果[11-12]。

相關研究顯示，早期上肢功能訓練能增強肌肉代償能力，提高肌纖維可塑性與修復功能，同時能夠改善局部血液循環，有利于術后患肢功能的恢復[13-14]。本研究中，自胸外科手術患者入院時開始，給予上肢功能與呼吸功能訓練，術前功能訓練能提高患者手術耐受性，為手術治療及術后功能訓練打下基礎[15]；術后肩關節等功能鍛煉也能促進病理產物的吸收與排除，消除肢體腫脹，預防肌肉萎縮、粘連的發生[16]。術后呼吸訓練能有效預防呼吸道塌陷，減少無效死腔，從而提升肺泡通氣能力[17]。結果顯示，干預組上舉、后伸、外旋、FVC、FEV1、MVV 明顯高于對照組，提示術前上肢功能鍛煉聯合呼吸功能訓練能夠促進胸外科手術患者肩關節活動度、肺功能的恢復。

生活質量是手術治療及護理干預的終極目標，也是衡量胸外科手術患者功能訓練的唯一標準[18-19]。影響胸外科手術患者生活質量因素很多，但可以肯定的是與患者心理因素、疼痛、肢體功能及肺功能的恢復等因素有關[20-22]。術前功能鍛煉是在健康教育、心理指導下進行的，對手術治療適應力的增強、上肢功能與肺功能的改善等也有助于改善患者術后生活質量[23-24]。蔣雅娟等[25]研究報道，術前聯合術后呼吸功能訓練更有利于改善胸外科手術患者生活質量。本研究通過比較癥狀、活動受限、對生活質量等評分，所得結論也支持上述文獻觀點。

綜上所述，術前上肢功能鍛煉聯合呼吸功能鍛煉應用于胸外科手術患者中，能加快肩關節活動度、肺功能恢復進程，改善患者生活質量。需要指出的是，本研究缺乏生活質量與肩關節活動度、肺功能的相關性分析，需要后續研究中不斷拓展完善。