超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯對順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰保護及妊娠結局的影響

周家龍 李查兵 王義橋

安徽省第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230000

經(jīng)陰道分娩是非病理條件下最為科學的分娩方式，產(chǎn)婦生產(chǎn)的第二產(chǎn)程至關重要，若因胎兒較大、水腫、會陰過緊等造成生產(chǎn)影響，會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的撕裂傷[1-2]。臨床分娩過程中，為降低第二產(chǎn)程時間，降低撕裂傷發(fā)生概率，廣泛應用會陰側切，但會陰側切會引發(fā)切口局部疼痛、水腫、感染甚至遠期不良反應的發(fā)生[3]。因此，在產(chǎn)婦自然分娩過程中，采取有效措施對其會陰進行保護，使人為阻力大大降低，減少撕裂傷對產(chǎn)婦造成的不良影響，并有效減少會陰側切，進一步減少會陰側切對產(chǎn)婦造成的不良反應。臨床以往多選用局部浸潤的方式對順產(chǎn)產(chǎn)婦進行麻醉，但麻醉效果并不好，較強的疼痛感導致產(chǎn)婦不敢用力，進而導致產(chǎn)程時間延長等不良后果的發(fā)生。硬膜外阻滯對緩解順產(chǎn)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的疼痛具有良好效果，但該技術存在影響宮縮、延長第二產(chǎn)程等弊端[4]。對順產(chǎn)產(chǎn)婦采取陰部神經(jīng)阻滯可以使其盆底痛覺傳導降低，臨床醫(yī)師大多采用此種方式為產(chǎn)婦緩解會陰側切及傷口縫合所帶來的疼痛，但傳統(tǒng)盲探穿刺陰部神經(jīng)阻滯存在麻醉效果不理想、并發(fā)癥高發(fā)等風險[5-6]。近些年來，超聲引導定位陰部神經(jīng)技術逐步走進大眾視野并逐步應用于臨床治療，具有阻滯效果可靠、不良反應少等優(yōu)點[7]。本研究旨在探討超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯對順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰保護及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月安徽省第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)住院分娩的80 例順產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，將其分為對照組和研究組，每組40 例。納入標準：①單胎，初產(chǎn)婦；②足月妊娠；③產(chǎn)婦及其家屬知曉本研究，且簽署同意書。排除標準：①凝血功能障礙；②對研究所用麻醉藥物過敏；③嚴重心臟、肝腎功能異常；④嚴重精神障礙；⑤有剖宮產(chǎn)手術指征。

對照組年齡22～38 歲，平均(27.62±3.28)歲；孕齡32～41 周，平均(38.60±1.36)周；體重指數(shù)(BMI)22～28 kg/m2，平均(25.18±3.06)kg/m2。研究組年齡21～37 歲，平均(28.19±3.32)歲；孕齡32～41 周，平均(38.73±1.41)周；BMI 22～28 kg/m2，平均(25.26±3.12)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦予以硬膜外阻滯，產(chǎn)婦取左側臥位，選擇L2～L4間隙進行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，將置管固定后患者轉為仰臥位，為患者進行麻醉誘導，選擇0.8%利多卡因注射液(上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：090704)5 mL 進行注射，注射完成5 min 后，給予7 mL 的鎮(zhèn)痛泵液[1 mg/mL 0.1%鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，生產(chǎn)批號：NBDY)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：01A06101A1)]，隨后連接鎮(zhèn)痛泵直至第三產(chǎn)程結束。

研究組產(chǎn)婦予以超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯，硬膜外阻滯方法同對照組，幫助產(chǎn)婦取側臥位，并稍微屈髖屈膝，阻滯前進行皮膚消毒，選取2～5 MHz 的線陣探頭，將探頭的長軸放置在產(chǎn)婦髂后上棘和大轉子連線的內(nèi)側1/2 處，探頭平行移動至其尾骨方向；從彩超中能夠清晰看見產(chǎn)婦的陰部動脈，陰部神經(jīng)位于坐骨棘內(nèi)側；選擇一次性無菌穿刺針，以平面技術選取探頭縱軸內(nèi)側外約2 cm 處為穿刺點，并由此處向外側進針，當接近產(chǎn)婦的陰部神經(jīng)時進行回抽，回抽無血后為患者緩慢注射10 mL 的0.3%羅哌卡因，并間斷進行回抽；超聲引導下可以清晰地看見麻醉藥液的擴散，并根據(jù)麻醉藥液的擴散范圍，及時、準確地對針尖位置進行調(diào)整；當該側完成后，幫助患者更換體位進行另一側阻滯。

1.3 觀察指標

比較兩組產(chǎn)婦會陰情況(包括會陰完整、會陰裂傷、會陰側切)，不同時間點[宮口全開(T1)、胎頭撥露(T2)、會陰縫合(T3)]視覺模擬評分(VAS)，并分析兩組產(chǎn)婦的妊娠結局。

VAS 標準[8]：10 分為總分，0 分：患者無痛感；＜3 分：患者有輕微的疼痛，能忍受；3～6 分：患者的疼痛感影響睡眠，但尚能忍受；＞6～10 分：患者有較強烈的疼痛，影響食欲和睡眠。VAS 與患者疼痛程度呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較

研究組產(chǎn)婦會陰完整率高于對照組，會陰側切率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)。兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會陰情況比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS 比較

兩組產(chǎn)婦VAS 時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，提示兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS 有差異；進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組產(chǎn)婦T2、T3時VAS 低于T1，差異均有統(tǒng)計學意義 (均P ＜0.05)；組間比較：研究組產(chǎn)婦T2、T3時VAS 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS 比較(分，±s)

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS 比較(分，±s)

注：與本組T1 比較，*P ＜0.05；與對照組同期比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組妊娠結局比較

研究組第二產(chǎn)程時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)。研究組新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較

3 討論

隨著我國人民生活水平提高以及“二孩”政策的放開，大多數(shù)產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦選擇進行陰道自然分娩，但自然分娩存在的宮頸擴張裂傷、會陰側切等問題使其疼痛感顯著增加的同時，也導致其中樞神經(jīng)部位防御、逃避等反射活動的發(fā)生，加重產(chǎn)婦擔心、害怕、焦慮等不良情緒反應[9-10]。針對自然分娩產(chǎn)婦，臨床以往多選用酰胺類麻醉藥物等進行會陰局部浸潤麻醉，可起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用，對產(chǎn)婦會陰側切處進行濕敷，具有起效較快、麻醉時間較長等優(yōu)勢，同時可以有效降低不良反應的發(fā)生。但局部浸潤麻醉的范圍較小，往往只作用于產(chǎn)婦會陰部局部組織，麻醉起效范圍局限，當產(chǎn)婦發(fā)力、新生兒通過產(chǎn)道時，其承受的疼痛感較為強烈，對控制其生產(chǎn)力量產(chǎn)生不利影響，最終導致其會陰裂傷，不利于產(chǎn)后恢復。因此，臨床選用合適、有效的麻醉方式對順產(chǎn)產(chǎn)婦會陰保護、妊娠結局及產(chǎn)后恢復有重要意義。

硬膜外阻滯雖然在產(chǎn)婦自然分娩中起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但該技術存在影響宮縮、降低產(chǎn)力、延長第二產(chǎn)程的弊端；當產(chǎn)婦進入第二產(chǎn)程，痛感多來源于胎頭對盆底的擠壓，此時單純采取硬膜外阻滯已無法滿足鎮(zhèn)痛需要[11-12]。而雙側陰部神經(jīng)阻滯能夠使產(chǎn)婦盆底組織松弛，增加會陰組織彈性，減少產(chǎn)婦分娩過程中陰道內(nèi)壁黏膜肌肉等組織延伸造成的疼痛，緩解產(chǎn)婦潛在會陰撕裂與縫合所引起的疼痛，有效降低產(chǎn)婦會陰裂傷率[13-15]。陰部神經(jīng)起到支配盆底與陰道區(qū)的作用，對其周圍進行神經(jīng)阻滯能夠使痛覺信號有效阻斷，且不影響產(chǎn)婦的排便反射；同時還可以有效松弛陰道，使胎兒更容易通行，并在生產(chǎn)過程中保持產(chǎn)婦會陰完整[16-18]。但因產(chǎn)婦的陰部神經(jīng)較為細小，同時周圍還伴行盆底動靜脈，故而傳統(tǒng)的盲探穿刺不能起到良好的阻滯效果，且盲探容易因操作不當而刺穿血管，嚴重者會損傷產(chǎn)婦陰部神經(jīng)，導致其大小便失禁[19-20]。在超聲引導下進行陰部神經(jīng)阻滯術，能夠清晰實時展示神經(jīng)、血管等重要組織結構，一方面能夠隨時觀察麻醉物的擴散范圍，確保麻醉阻滯效果良好；另一方面可以有效避免因盲探穿刺的不當操作而導致的不良反應，為社會所接受[21-23]。臨床應用超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯在有效減輕產(chǎn)婦疼痛水平的基礎上，能明顯縮短其產(chǎn)程時間，有效減少會陰裂傷、會陰側切等狀況的發(fā)生，保護產(chǎn)婦會陰的完整性[24-25]。

本研究結果顯示，相比于單純硬膜外阻滯的產(chǎn)婦，超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦會陰完整率更高，會陰側切率更低(P ＜0.05)；兩組產(chǎn)婦會陰裂傷程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯對產(chǎn)婦會陰保護的作用顯著，能明顯減少會陰裂傷及側切的情況，降低裂傷程度，更有利于產(chǎn)后恢復。本研究結果顯示，超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦T2、T3時VAS 低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯的麻醉效果更明顯，可有效減輕產(chǎn)婦的疼痛水平；本研究結果顯示，超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間短于單純硬膜外阻滯，新生兒Apgar 評分高于單純硬膜外阻滯，新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯(lián)合阻滯可以有效縮短產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，且用藥安全，對新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血造成的影響較小，促進妊娠結局的明顯改善，更有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復。

綜上所述，超聲引導下雙側陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯對順產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉阻滯的效果滿意，有效減輕產(chǎn)婦的疼痛水平，較好地保護其會陰的完整性，減少裂傷及側切，明顯縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，有效減少不良妊娠結局，臨床應用價值高，值得推廣。