超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯對順產產婦會陰保護及妊娠結局的影響

周家龍 李查兵 王義橋

安徽省第二人民醫院麻醉科，安徽合肥 230000

經陰道分娩是非病理條件下最為科學的分娩方式，產婦生產的第二產程至關重要，若因胎兒較大、水腫、會陰過緊等造成生產影響，會導致產婦出現不同程度的撕裂傷[1-2]。臨床分娩過程中，為降低第二產程時間，降低撕裂傷發生概率，廣泛應用會陰側切，但會陰側切會引發切口局部疼痛、水腫、感染甚至遠期不良反應的發生[3]。因此，在產婦自然分娩過程中，采取有效措施對其會陰進行保護，使人為阻力大大降低，減少撕裂傷對產婦造成的不良影響，并有效減少會陰側切，進一步減少會陰側切對產婦造成的不良反應。臨床以往多選用局部浸潤的方式對順產產婦進行麻醉，但麻醉效果并不好，較強的疼痛感導致產婦不敢用力，進而導致產程時間延長等不良后果的發生。硬膜外阻滯對緩解順產產婦第一產程的疼痛具有良好效果，但該技術存在影響宮縮、延長第二產程等弊端[4]。對順產產婦采取陰部神經阻滯可以使其盆底痛覺傳導降低，臨床醫師大多采用此種方式為產婦緩解會陰側切及傷口縫合所帶來的疼痛，但傳統盲探穿刺陰部神經阻滯存在麻醉效果不理想、并發癥高發等風險[5-6]。近些年來，超聲引導定位陰部神經技術逐步走進大眾視野并逐步應用于臨床治療，具有阻滯效果可靠、不良反應少等優點[7]。本研究旨在探討超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯對順產產婦會陰保護及妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月安徽省第二人民醫院(以下簡稱“我院”)住院分娩的80 例順產產婦為研究對象。采用隨機數字表法，將其分為對照組和研究組，每組40 例。納入標準：①單胎，初產婦；②足月妊娠；③產婦及其家屬知曉本研究，且簽署同意書。排除標準：①凝血功能障礙；②對研究所用麻醉藥物過敏；③嚴重心臟、肝腎功能異常；④嚴重精神障礙；⑤有剖宮產手術指征。

對照組年齡22～38 歲，平均(27.62±3.28)歲；孕齡32～41 周，平均(38.60±1.36)周；體重指數(BMI)22～28 kg/m2，平均(25.18±3.06)kg/m2。研究組年齡21～37 歲，平均(28.19±3.32)歲；孕齡32～41 周，平均(38.73±1.41)周；BMI 22～28 kg/m2，平均(25.26±3.12)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組產婦予以硬膜外阻滯，產婦取左側臥位，選擇L2～L4間隙進行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，將置管固定后患者轉為仰臥位，為患者進行麻醉誘導，選擇0.8%利多卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司，生產批號：090704)5 mL 進行注射，注射完成5 min 后，給予7 mL 的鎮痛泵液[1 mg/mL 0.1%鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，生產批號：NBDY)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：01A06101A1)]，隨后連接鎮痛泵直至第三產程結束。

研究組產婦予以超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯，硬膜外阻滯方法同對照組，幫助產婦取側臥位，并稍微屈髖屈膝，阻滯前進行皮膚消毒，選取2～5 MHz 的線陣探頭，將探頭的長軸放置在產婦髂后上棘和大轉子連線的內側1/2 處，探頭平行移動至其尾骨方向；從彩超中能夠清晰看見產婦的陰部動脈，陰部神經位于坐骨棘內側；選擇一次性無菌穿刺針，以平面技術選取探頭縱軸內側外約2 cm 處為穿刺點，并由此處向外側進針，當接近產婦的陰部神經時進行回抽，回抽無血后為患者緩慢注射10 mL 的0.3%羅哌卡因，并間斷進行回抽；超聲引導下可以清晰地看見麻醉藥液的擴散，并根據麻醉藥液的擴散范圍，及時、準確地對針尖位置進行調整；當該側完成后，幫助患者更換體位進行另一側阻滯。

1.3 觀察指標

比較兩組產婦會陰情況(包括會陰完整、會陰裂傷、會陰側切)，不同時間點[宮口全開(T1)、胎頭撥露(T2)、會陰縫合(T3)]視覺模擬評分(VAS)，并分析兩組產婦的妊娠結局。

VAS 標準[8]：10 分為總分，0 分：患者無痛感；＜3 分：患者有輕微的疼痛，能忍受；3～6 分：患者的疼痛感影響睡眠，但尚能忍受；＞6～10 分：患者有較強烈的疼痛，影響食欲和睡眠。VAS 與患者疼痛程度呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰情況比較

研究組產婦會陰完整率高于對照組，會陰側切率低于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。兩組產婦會陰裂傷程度比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦會陰情況比較[例(%)]

2.2 兩組產婦不同時間點VAS 比較

兩組產婦VAS 時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，提示兩組產婦不同時間點VAS 有差異；進一步兩兩比較，組內比較：兩組產婦T2、T3時VAS 低于T1，差異均有統計學意義 (均P ＜0.05)；組間比較：研究組產婦T2、T3時VAS 低于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦不同時間點VAS 比較(分，±s)

表2 兩組產婦不同時間點VAS 比較(分，±s)

注：與本組T1 比較，*P ＜0.05；與對照組同期比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組妊娠結局比較

研究組第二產程時間短于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。研究組新生兒窒息率和產后出血率低于對照組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較

3 討論

隨著我國人民生活水平提高以及“二孩”政策的放開，大多數產婦尤其是初產婦選擇進行陰道自然分娩，但自然分娩存在的宮頸擴張裂傷、會陰側切等問題使其疼痛感顯著增加的同時，也導致其中樞神經部位防御、逃避等反射活動的發生，加重產婦擔心、害怕、焦慮等不良情緒反應[9-10]。針對自然分娩產婦，臨床以往多選用酰胺類麻醉藥物等進行會陰局部浸潤麻醉，可起到一定程度的鎮痛作用，對產婦會陰側切處進行濕敷，具有起效較快、麻醉時間較長等優勢，同時可以有效降低不良反應的發生。但局部浸潤麻醉的范圍較小，往往只作用于產婦會陰部局部組織，麻醉起效范圍局限，當產婦發力、新生兒通過產道時，其承受的疼痛感較為強烈，對控制其生產力量產生不利影響，最終導致其會陰裂傷，不利于產后恢復。因此，臨床選用合適、有效的麻醉方式對順產產婦會陰保護、妊娠結局及產后恢復有重要意義。

硬膜外阻滯雖然在產婦自然分娩中起到一定的鎮痛效果，但該技術存在影響宮縮、降低產力、延長第二產程的弊端；當產婦進入第二產程，痛感多來源于胎頭對盆底的擠壓，此時單純采取硬膜外阻滯已無法滿足鎮痛需要[11-12]。而雙側陰部神經阻滯能夠使產婦盆底組織松弛，增加會陰組織彈性，減少產婦分娩過程中陰道內壁黏膜肌肉等組織延伸造成的疼痛，緩解產婦潛在會陰撕裂與縫合所引起的疼痛，有效降低產婦會陰裂傷率[13-15]。陰部神經起到支配盆底與陰道區的作用，對其周圍進行神經阻滯能夠使痛覺信號有效阻斷，且不影響產婦的排便反射；同時還可以有效松弛陰道，使胎兒更容易通行，并在生產過程中保持產婦會陰完整[16-18]。但因產婦的陰部神經較為細小，同時周圍還伴行盆底動靜脈，故而傳統的盲探穿刺不能起到良好的阻滯效果，且盲探容易因操作不當而刺穿血管，嚴重者會損傷產婦陰部神經，導致其大小便失禁[19-20]。在超聲引導下進行陰部神經阻滯術，能夠清晰實時展示神經、血管等重要組織結構，一方面能夠隨時觀察麻醉物的擴散范圍，確保麻醉阻滯效果良好；另一方面可以有效避免因盲探穿刺的不當操作而導致的不良反應，為社會所接受[21-23]。臨床應用超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯在有效減輕產婦疼痛水平的基礎上，能明顯縮短其產程時間，有效減少會陰裂傷、會陰側切等狀況的發生，保護產婦會陰的完整性[24-25]。

本研究結果顯示，相比于單純硬膜外阻滯的產婦，超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯產婦會陰完整率更高，會陰側切率更低(P ＜0.05)；兩組產婦會陰裂傷程度比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。提示二者聯合阻滯對產婦會陰保護的作用顯著，能明顯減少會陰裂傷及側切的情況，降低裂傷程度，更有利于產后恢復。本研究結果顯示，超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯產婦T2、T3時VAS 低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯合阻滯的麻醉效果更明顯，可有效減輕產婦的疼痛水平；本研究結果顯示，超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯產婦第二產程時間短于單純硬膜外阻滯，新生兒Apgar 評分高于單純硬膜外阻滯，新生兒窒息率和產后出血率低于單純硬膜外阻滯(P ＜0.05)。提示二者聯合阻滯可以有效縮短產婦第二產程時間，且用藥安全，對新生兒及產婦產后出血造成的影響較小，促進妊娠結局的明顯改善，更有利于產婦的產后恢復。

綜上所述，超聲引導下雙側陰部神經阻滯聯合硬膜外阻滯對順產產婦麻醉阻滯的效果滿意，有效減輕產婦的疼痛水平，較好地保護其會陰的完整性，減少裂傷及側切，明顯縮短產婦的產程時間，有效減少不良妊娠結局，臨床應用價值高，值得推廣。