不同劑量酒石酸布托啡諾對腰硬聯合麻醉剖宮產產婦寒戰發生的影響

唐銀萍 方志兵 陳仁軍 卞國云

安徽省滁州市第一人民醫院麻醉科，安徽滁州 239000

我國多數城市醫院剖宮產率達到40%以上，部分地區甚至高達80%以上[1-2]。在剖宮產中腰硬聯合麻醉是應用較為廣泛的椎管內麻醉方法，具有麻醉起效快、鎮痛效果佳等特點[3-4]。寒戰是腰硬聯合麻醉常見的一種表現，是人體對低體溫的代償反應，剖宮產手術中寒戰的發生率高達50%以上[5]。產婦發生寒戰時可產生疼痛感覺，增加機體耗氧量，不利于術后恢復，故預防寒戰的發生十分重要。酒石酸布托啡諾(Butorphanol Tartrate，BT)是混合型阿片受體激動劑，在剖宮產產婦寒戰的治療中取得了一定效果[6-7]，但是關于不同劑量BT 對腰硬聯合麻醉剖宮產產婦寒戰發生的影響作用尚未清楚。本研究特嘗試將不同劑量BT 用于腰硬聯合麻醉剖宮產的產婦中，分析其對寒戰的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①行橫切口剖宮產手術；②腰硬聯合麻醉的足月妊娠；③正常單胎妊娠；④肝腎等重要臟器功能健全；⑤美國麻醉醫師協會分級為1～2 級；⑥自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：①存在手術禁忌證；②合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴重心血管疾病；③伴有血液系統疾病；④伴有局部感染或全身感染；⑤對手術麻醉藥物過敏；⑥有精神性疾病；⑦多胎(≥2 胎)妊娠且胎兒宮內缺氧。

1.2 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年7 月安徽省滁州市第一人民醫院(以下簡稱“我院”)產科收治的84 例擬行腰硬聯合麻醉剖宮產孕婦為研究對象，按照隨機數字表法分為A、B 組，每組42 例，所有孕產婦均符合納入及排除標準。本研究按照前瞻性、隨機、雙盲、對照、單中心臨床研究方法設計。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.3 方法

術前8 h 禁食，術前4 h 禁水，入手術室后建立靜脈通道，常規監測血壓、心電圖、心率等基本生命特征；兩組均行腰硬聯合麻醉，蛛網膜下腔給予鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：20170628)15 mg，根據個體痛覺阻滯情況在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：18182432)與1%的利多卡因(石藥集團，生產批號：1901017)復合劑，將麻醉平面控制在T8。胎兒娩出后，A 組靜脈注射BT(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：1812024)1 mg，B 組靜脈注射BT 2 mg。手術結束前10 min 給予靜脈自控鎮痛，100 μg 舒芬太尼(人福醫藥集團，生產批號：18120436)、200 μg 右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：1811231)用生理鹽水配至100 mL，背景劑量2 mL，單次追加劑量為0.5 mL，鎖時15 min，使用2 d，術后送入病房觀察。

1.4 觀察指標

①寒戰發生率：參照Wrench 分級標準[8]統計產婦寒戰發生情況，其中0 級表示無寒戰，Ⅰ級表示汗毛豎立或外周血管收縮，但沒有肉眼可見的寒戰；Ⅱ級表示1 個肌群出現肌肉收縮；Ⅲ級表示＞1 個肌群的肌肉收縮；Ⅳ級表示寒戰涉及全身，寒戰發生率=Ⅰ～Ⅲ級寒戰例數/總例數×100%。②鎮靜情況：采用Ramsay鎮靜評分(Ramsay sedation score，RSS)評價胎兒娩出后5、10 min 時產婦鎮靜情況，1 分表示煩躁不安，2 分表示清醒、安靜合作，3 分表示嗜睡、對指令反應迅速，4 分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5 分表示處于入睡狀態、對呼叫反應遲鈍，6 分表示處于深睡狀態、對外界呼叫無反應[9]。③新生兒出生情況：在新生兒出生后1、5、10 min 采用Apgar 評分評價其身體狀況，Apgar 評分包括肌張力、心率、對刺激的反應、膚色、呼吸5 個方面，總分為10 分，分數越低提示新生兒狀況越差[10]。④安全性：統計兩組產婦術后24 h內惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，多個時間點的比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦寒戰分級及總發生率比較

兩組寒戰分級比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)；B 組產婦總寒戰發生率低于A 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦寒戰分級及總發生率比較[例(%)]

2.2 兩組胎兒娩出后不同時間點產婦RSS 比較

B 組胎兒娩出后5、10 min 產婦的RSS 高于A 組，差異均有統計學意義(均P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組胎兒娩出后不同時間點產婦RSS 比較(分，±s)

表3 兩組胎兒娩出后不同時間點產婦RSS 比較(分，±s)

注：RSS：Ramsay 鎮靜評分

2.3 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較

兩組時間、組間、交互比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。兩組1、5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較(分，±s)

表4 兩組新生兒不同時間點Apgar 評分比較(分，±s)

2.4 兩組產婦不良反應總發生率比較

兩組產婦不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表5。

表5 兩組產婦不良反應發生結果[例(%)]

3 討論

寒戰是麻醉期間出現的不能自主肌肉收縮抽動的現象[11]，主要發生于人體上肢、頸及頜部肌肉，造成血壓升高、心率加快，增加心臟負擔，導致循環紊亂[12-14]。BT 是一種高選擇性阿片受體激動劑，人體注射后可激活腦干下行性痛覺系統，起到鎮痛、鎮靜、抗寒戰的作用[15-17]。但關于BT 在腰硬聯合麻醉剖宮產中的使用劑量尚未有統一標準，故探討不同劑量BT 對腰硬聯合麻醉的剖宮產產婦寒戰的影響十分必要。

本研究結果顯示，B 組寒戰總發生率低于A 組，B 組胎兒娩出后5、10 min 產婦的RSS 高于A 組(均P ＜0.05)。說明在腰硬聯合麻醉的剖宮產中使用2 mg 的BT 可有效減少寒戰的發生，且鎮靜效果較佳。本研究結果顯示，兩組1、5、10 min 的Apgar 評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。提示在腰硬聯合麻醉的剖宮產中使用2 mg 的BT 安全性良好，且對新生兒無呼吸抑制影響。術中血液和體液的喪失、麻醉后體溫的重新分布等均可導致人體體溫調節系統的啟動，從而導致血管收縮與寒戰反應，并且由于產婦生理變化較大，機體代謝功能相對較弱，麻醉后更易出現寒戰現象，臨床則會通過對手術室溫度保持恒定、輸注液體加熱等方式做好保溫措施[18-20]。為進一步預防寒戰的發生，臨床常采取藥物防治，所用藥物主要有非阿片類、阿片類鎮痛藥及受體阻滯劑、受體激動劑等。研究顯示[21]，在椎管內麻醉的剖宮產中使用右美托咪定可發揮鎮靜作用，預防麻醉期間的寒戰及牽拉反應，但可引起低血壓、心動過緩等副作用，慢性高血壓、高齡人群應慎用該藥。研究發現[22]，給予剖宮產產婦0.3 mg 抗膽堿藥后，多數產婦可在5 min 內寒戰減輕，但是不能完全抑制。BT 是一種μ 阿片類受體激動/拮抗劑，其鎮痛效果是嗎啡的5～8 倍，同時具有作用時間長、鎮痛及鎮靜效果強、藥物依賴性低、呼吸抑制輕等優點。機體注射BT 后可減弱交感神經活性、激動腎上腺素受體，從而抑制機體釋放去甲腎上腺素，促進神經細胞膜超極化，進而使疼痛信號的傳遞發生中斷，起到鎮痛效果，同時還可以改善因椎管內麻醉操作造成的血壓升高、心率加快情況[23-27]。BT 注射后達峰時間為4～5 min，且對人體胃腸道影響較小，還可降低血管收縮及寒戰的體溫閾值，擴大觸發體溫調節防御反應的體溫范圍，從而起到預防寒戰的作用。

綜上所述，在腰硬聯合麻醉剖宮產產婦中應用BT 安全性良好，對新生兒無呼吸抑制，與1 mg BT 比較，2 mg BT 可明顯減少寒戰的發生且鎮靜效果更好。