1例核酸檢測混檢無反應性的HIV感染獻血者的檢出*

王穎穎 郭笑寒 臧亮 鄧雪蓮

作者單位：116001 大連市血液中心

自2015年HIV（人類免疫缺陷病毒，艾滋病病毒）核酸檢測納入血液篩查以來，HIV血清學窗口期感染檢出能力的提升大大提高了血液的安全性。HIV核酸檢測的最短窗口期約為7天[1]，比p24和HIV抗體檢測的窗口期分別縮短約1周和2周時間，這對于HIV早期感染特別是HIV血清學窗口期感染的發現有著重要意義[2]。由于HIV感染過程中血液HIV RNA的檢出似乎覆蓋了HIV抗體檢出的全過程，因此HIV核酸檢測也成為HIV抗體不能確認情況下HIV感染的重要診斷指標[3]。但是對于某些特定條件下的HIV感染，HIV核酸檢測也存在漏檢的可能性，此時的HIV抗體檢測就顯得至關重要。我中心首次檢出1例核酸檢測無反應性而HIV抗體確證陽性的HIV感染獻血者，現報告如下。

材料與方法

1 標本的來源處理 來自某血液中心團體無償獻血者的血液。旁袋留樣3管（5 mL/管），常規1管（EDTA-K2抗凝）用于血清學檢測，NAT1管和NAT2管（EDTA-K2抗凝，帶分離膠）用于核酸檢測，NAT2管為備份管。核酸檢測標本管于4 h內離心（1 600 g×15 min），2℃～8℃保存，72 h內完成全部法定篩查項目的檢測。剩余血漿-20℃保存待測。

2 血液篩查

2.1 法定篩查項目：2種試劑進行血清學指標HBsAg、HCV抗體、HIV抗體/抗原和梅毒螺旋體抗體檢測，谷丙轉氨酶（ALT），HBV、HCV、HIV核酸聯合檢測，血型（正反定型和Rh血型）。

2.2 HIV檢測的試劑與儀器：血清學檢測：HIV抗體（廈門新創，批號：2019086616），HIV抗體/抗原（法國伯樂，批號：9G0467），FAME24/20（德國），EVO（德國）。核酸檢測：Cobas?TaqScreen MPX Test v2.0（HIV-1最低檢出限[95%可信區間（95%CI）]：45.8～80.0 IU/mL），Ampliprep &TaqMan（美國羅氏）；PROCLEIX ULTRIO?ELITE Assay（HIV-1最低檢出限[95%CI]：15～23.5 IU/mL），PROCLEIX ULTRIO?ELITE dHIV Assay（HIV-1最低檢出限[95%CI]：14.4～22.6 IU/mL）Panther（西班牙蓋立復）。

2.3 HIV常規檢測流程和規則：采取血清學指標與核酸指標平行檢測模式。血清學檢測初次呈反應性者（Initial reactive，IR）采用原試劑進行雙孔復測，復測出現任意一孔反應性即重復反應性（Repeatable reactive，RR）者判為不合格；采用MPX v2.0進行核酸混檢時，混和樣本（pool）呈反應性者對pool內6個標本分別進行檢測（分拆），呈反應性的標本判為不合格；采用ULTRIO ELITE進行核酸單檢時，初次反應性（IR）的標本需進行鑒別試驗以區別病毒核酸的種類。無論鑒別試驗結果如何，IR標本直接判定為不合格。

3 HIV感染的確認 HIV抗體RR的標本均送本市CDC進行確認，其采用的確認方法為Western Blot。符合HIV-1/HIV-2抗體陽性判斷標準，報告“HIV-1/HIV-2抗體陽性”；符合HIV抗體陰性判斷標準，報告“HIV抗體陰性”；對于疑似“窗口期”感染或符合HIV抗體不確定判斷標準者，進一步做HIV核酸檢測或2～4周后隨訪[4]。

4 統計學處理 應用Excel軟件進行統計學分析。

結 果

1 檢出過程及結果 采集次日進行常規血液篩查，結果顯示HIV抗體/抗原檢測ELISA雙試劑均為反應性，同時梅毒抗體檢測也為ELISA雙試劑反應性，但采用核酸混檢（羅氏6個樣本混合檢測）為無反應性。第二日，留取適量血清學檢測標本管的血漿送至市疾控中心做確認，同時按常規檢測流程進行血清學復測，并采用核酸單檢系統（蓋立復單個樣本檢測）進行復測。血清學指標復測仍為HIV抗體/抗原雙試劑反應性、梅毒抗體雙試劑反應性，核酸單檢仍為無反應性。第七日，收到市CDC反饋報告HIV抗體確認陽性。第八日，采用羅氏核酸檢測系統進行單個樣本檢測，報告HIV RNA反應性，CT值為38.3。第九日，采用蓋立復核酸檢測系統進行HIV RNA鑒別試驗，報告HIV RNA反應性，COI值為15.1。其HIV相關檢測及結果詳見表1。

表1 核酸檢測無反應性的HIV感染獻血者的檢出及結果

2 CDC反饋信息 該獻血者為既往HIV感染者，異性傳播途徑感染，兩年前確診并開始接受免費的抗病毒治療。用藥組合為替諾福韋、拉米夫定和依非韋倫。

討 論

HIV核酸定性檢測雖在HIV急性期/窗口期感染檢出中具有明顯優勢，但HIV抗體檢測仍被認為是HIV感染診斷的金標準[5]。尤其在有效的抗病毒治療后，血液中HIV水平可降至核酸檢測的檢出限以下，此時HIV抗體檢測就成為HIV感染篩查的唯一指標[6]。

本文報告的HIV感染獻血者2年前確認HIV感染同時開始抗病毒治療，其血液篩查結果（表1）顯示，HIV抗體篩查（三代和四代試劑）均為強反應性，WB確證報告HIV抗體陽性，而MPX v2.0混檢及ULTRIO ELITE單檢兩種核酸檢測體系均未能檢出HIV RNA，再次進行MPX v2.0單檢和ULTRIO ELITE鑒別試驗時才呈現出了反應性。說明該獻血者血漿病毒載量低，病毒復制受抑制、抗病毒治療效果好。Ultro ELITE聯檢和Ultro ELITE dHIV鑒別試劑的檢測靈敏度并無明顯差異，因此，首次核酸混檢無反應性而多次單檢才得以檢出的情況，考慮獻血者血漿HIV RNA濃度可能在核酸單檢檢出限上下，系概率問題。

研究表明，在HIV感染早期及時進行抗病毒治療的個體，由于病毒復制快速受抑制而延遲或減弱機體免疫應答，其血液中HIV抗體出現遲、抗體水平低[7-10]。若在此階段獻血，可因HIV抗體檢測和核酸檢測均無法檢出而發生漏檢。隨著2018年新修訂的《艾滋病防治指南》發布，感染發現即采取高效聯合抗反轉錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy, HAART）的艾滋病防治策略在全國推行，這種極端情況帶來的漏檢風險需引起足夠重視。因此，選擇靈敏度高的HIV抗體和核酸檢測試劑組合對于防范漏檢相當重要。

血液篩查是保障血液安全的最后一道防線，從低危人群篩選獻血者是獲得安全血液的最大前提[11]。因此，獻血前的問詢和排查成為確保從低風險人群中選擇獻血者的重要環節。但是，如謀取獻血待遇或紀念品、為檢測而獻血、群體壓力等多種原因均可妨礙受試者如實回答問卷，從而影響甄別的準確性[12-14]。本案例來自團體獻血活動，不排除該獻血者存在害怕隱私泄露而選擇隱瞞的可能性。這也提示我們，不可忽視團體無償獻血活動組織過程中群體壓力對個體自主獻血行為的影響。團體獻血中的私密性保護一直是個難題。在有限的時間空間內完成大量血液采集工作同時還要保證咨詢工作的私密性，不僅考驗著工作人員智慧，也是對組織者現場協調能力的挑戰。今年新冠肺炎疫情期間，我中心啟用了線上預約、限時限人、分散調配的組織模式，成功解決了團體獻血活動中人員聚集的問題，可能為正常時期團體獻血活動提供了一種新的組織方式，同時有利于獻血前保密性征詢，排除高危獻血者。

本例經治療的HIV感染獻血者，其血液雖因HIV抗體檢出報廢未造成患者輸血后感染，但增加了工作人員發生職業暴露的風險。該獻血者規避主動告知的行為均顯示出其對血液安全的認識不足。因此，采供血機構、國家和社會各個層面仍需改進和加強獻血知識的宣傳和教育，引導公眾識別和避免風險行為、正確認識血液篩查技術的局限性、了解保密性棄血的流程和意義以及每個個體在保障血液安全中應盡的責任和義務。對公眾尤其是青年人持續地進行血液安全意識教育最終將有利于培育和維護無償獻血的社會基礎[15，16]，保障血液安全。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突