凝血因子、抗凝血酶、PLG、vWF及凝血象檢測結果與TEG常用參數間的相關性研究

陳靜 童新元

隨著臨床實驗室檢測技術及儀器現代化程度的提高，血栓彈力圖受到越來越多的關注，尤其在圍手術期判斷凝血功能及指導輸血方面得到廣泛應用。自血栓彈力圖問世以來，關于血栓彈力圖與常規凝血功能之間的相關性研究屢見報道，但文章多反映的是凝血的一個側面，少有全面的分析研究。關于血栓彈力圖在凝血功能方面的應用是否準確及診斷價值如何、傳統凝血檢測項目與血栓彈力圖孰優孰劣、血栓彈力圖檢測是否可以取代凝血相關檢測項目的爭論頗多[1-4]。針對以上問題，本文就凝血因子、抗凝血酶、纖溶系統的PLG及反映血管內皮的敏感指標vWF[5,6]與血栓彈力圖常用參數間是否有相關性，及血栓彈力圖常用參數間是否存在相關關系進行分析，以驗證血栓彈力圖與實驗室傳統凝血檢測項目間的關系，探討是否能避免重復檢測以減輕患者的經濟負擔，同時也為臨床診斷和治療凝血相關疾病提供更有價值的參考依據。

資料與方法

1 樣本收集及排除標準 實驗室樣本留取：收集本院住院患者首次血栓彈力圖檢測結果中任意1項異常的樣本共156例作為研究對象，其中男性患者80例，女性患者76例。年齡最小者為31歲，最長者為89歲，中位數年齡為65.6歲；收集樣本血漿于-80℃凍存，待積累到一定數量后統一檢測其他凝血指標；所有檢測均由本文作者獨立完成，以消除不同操作者造成的誤差。本研究排除標準：已使用抗栓藥物、抗凝藥物、嚴重肝病患者、腫瘤患者及凝血功能異常者均被排除在本次研究范圍之外。

2 儀器與試劑 儀器為美國Haemoscope公司血栓彈力圖分析儀Thrombelastography5000,簡稱TEG，使用儀器配套試劑；凝血因子活性、血管內皮因子（vWF）、抗凝血酶活性（AT）、纖溶酶原（PLG）及凝血象PT、APTT、TT檢測使用的儀器為美國Beckman公司的ACL TOP700，使用儀器配套試劑，方法學均采用儀器既定方法。上述所有資料的收集及樣本檢測均由同一人完成。

3 統計學處理 所有數據采用SPSS19.0統計軟件進行分析處理，計量資料數據均進行正態性及方差齊性檢驗，并進行組間的多重比較及非參數秩和檢驗，相關性采用Spearman相關分析及多元線性回歸分析，P＜0.01表示差異有統計學意義。

結 果

1 TEG常用參數間相關分析結果 表格數據顯示：K時間與α-angle、MA、CI、G結果分別為-0.930、-0.756、-0.842、-0.733呈顯著負相關； MA則與CI、G呈顯著正相關，其結果分別為：0.676、0.970； R值與K值、α-angle角存在中度相關，結果分別為0.474和-0.509；R值與CI之間高度相關，結果為-0.760[7]。見表1。

表1 TEG常用參數間相關分析結果（n=156）

2 血栓彈力圖常用參數回歸分析結果 五個參數K、α-angle、MA、CI、G、其P值均＜0.000 1；結果見表2。

表2 血栓彈力圖常用參數回歸分析結果（n=156）

3 表中加粗部分顯示有顯著相關性 因子Ⅷ:a、Ⅸ:a與六個參數均有相關性；Fig與除R值外的其它五個參數皆呈相關關系；此反映因子Ⅰ、Ⅷ、Ⅸ的活性對TEG的6個常用參數的結果有重要影響。見表3。

表3 TEG常用參數與凝血因子間相關性分析結果（n=156）

4 TEG常用參數與凝血象及AT、PLG、vWF間相關性分析結果 可見R值與vWF和反映內源性凝血途徑凝血因子活性的APTT有相關性；α-angle角的大小則與PLG相關；MA與PLG和反映纖維蛋白原功能及循環中抗凝物質活性的TT有相關性；CI則與PLG、vWF、APTT和TT存在相關性；G值與PLG和TT具有相關性。見表4。

表4 TEG常用參數與凝血象及AT、PLG、vWF間相關性分析結果（n=156）

5 凝血因子與凝血象、AT、PLG、vWF間相關性分析 反映外源性凝血途徑篩檢試驗的PT與因子Ⅱ:a、Ⅴ:a、Ⅶ:a、Ⅹ:a、Ⅺ:a相關；APTT與因子Ⅷ:a、Ⅸ:a、Ⅺ:a、Ⅻ:a相關；TT與Ⅰ:a、Ⅱ:a、Ⅺ:a相關；AT:a與Ⅱ:a和Ⅹ:a、Ⅺ:a有相關性；PLG與除了Ⅶ:a外的其他因子均具有相關性；vWF:Ag與Ⅷ:a和Ⅸ:a具有相關性。見表5。

表5 凝血因子與凝血象、AT、PLG、vWF間相關性分析（n=156）

6 多元線性回歸預測TEG常用參數與15個研究指標結果 在6個常用參數中，K值、α-angle、MA、CI與PLG和Fig具有多元線性回歸關系。見表6。

表6 多元線性回歸預測TEG常用參數與15個研究指標結果（因變量為R值，n=156）

7 156個樣本中各因子異常結果與TEG中R值異常結果的對應關系 R值異常率高達55.1%，凝血因子Ⅷ:a、X:a、Ⅻ:a相對較高，分別為32.0%、32.0%和29.4%；R值低于正常參考范圍的有78例，凝血因子以II:a、X:a、Ⅻ:a降低例數相對較多，分別為35例、49例和42例。見表7。

表7 156個樣本中各因子異常結果與TEG中R值異常結果的對應關系

討 論

本文首先對TEG常用參數間是否存在相關性進行分析，R值反映參加凝血啟動過程的凝血因子活性，主要為內源性途徑的凝血因子；α-angle角主要反映纖維蛋白和血小板的功能；CI為綜合指標，包括R值、α-angle及MA，在預測血栓形成和出血傾向上具有一定意義；MA與CI和G值同樣存在高度相關性，MA值的大小反映了血小板的質和量；G值與PLG和TT中度相關，是反映血凝塊硬度的參數。表1、2結果說明血栓彈力圖常用參數間是存在相關性的，在檢測時可以考慮使用哪個參數更有意義。表1中的6個參數R、K、α-angle、MA、CI、G作為本次研究對象，將與常規凝血檢測的15個指標（見摘要方法中的15個指標）一起進行分析。

156例樣本中，反映凝血因子作用的參數R值異常者有86例，與R對應的各凝血因子的異常變化如表7所示。就156個研究樣本而言，因子Ⅱ、Ⅹ、Ⅻ活性降低；而因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ的活性則升高。如果僅從凝血因子的角度衡量，Ⅹ因子作為凝血瀑布中內外源性通路的共同因子、Ⅻ因子作為內源性通路的起始因子、Ⅱ因子作為內外源途徑的共同因子，它們活性的降低與因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ活性的升高一起維持著患者體內出凝血的動態平衡。若從R值的86例異常結果分析，R值的異常與各凝血因子的異常并非對應關系。

值得關注的是，在本次研究中凝血因子活性與對應的凝血象之間呈高度相關。作為外源性凝血途徑起始因子的Ⅶ:a與PT呈高度負相關，系數為r=-0.692；反映內源性凝血途徑的APTT與對應的凝血因子Ⅷ:a、Ⅸ:a、Ⅺ:a、Ⅻ:a也呈中度相關。作為內源性凝血途徑的起始因子Ⅻ:a與APTT的相關系數為r=-0.592,呈高度負相關。同時，反映凝血共同途徑的TT與對應的凝血因子Ⅰ:a、Ⅱ:a具有顯著相關性，其中與Ⅰ:a的相關系數為r=-0.578；也就是說，在反映凝血因子活性的篩檢試驗與其對應的凝血因子活性有很強的線性相關性。同樣，156例樣本中，PLG異常者為37例，僅有2例活性超過正常參考范圍（80.2%～132.5%）的上限，其余35例活性均降低；在156例樣本中，有118例vWF（沒有比對血型，O型血的參考范圍為：42%～140.8%，本次研究均以其它三種血型的參考范圍66.1%～176.3%為準）異常，其中低于正常參考范圍的為4例，其余114例均高出正常參考范圍的上限，約占總數的73%；如果在核實血型的情況下，比例可能會更高。此外，在156例樣本中，PLG活性以降低為主、AT無趨勢性變化、vWF活性明顯升高。另外，在分析PLG與凝血因子的關系時，于置信度0.05處，9個凝血因子與PLG有線性相關性，P均小于0.05；且除了Ⅶ:a，在置信度0.01處均顯著相關，對應的P值為0.000。由此，可以推測凝血因子活性與纖溶活性是一致的，即當凝血活性增強時，機體啟動纖溶系統，以自我調節的方式防止血栓形成。本研究也同時分析了患者的年齡與vWF的關系，發現vWF值的異常與年齡沒有相關性。作者推測，住院患者由于長時間臥床，血流狀態發生改變，使局部血流變慢、瘀滯導致局部血管內皮壓力增高，或長期用藥導致血管內皮損傷，vWF釋放入血增多，進而血栓形成率增高。

表6中雖然顯示PLG和Fig與因變量R值之間有線性相關性，但在156例樣本的一一比對中，無明顯對應關系。156例樣本中R值活性異常的有86例，比例達55%，其中8例R值延長，其余78例R值縮短。但是沒有發現1例樣本出現9個凝血因子活性的變化與R值的延長或縮短一致,或者9個因子中的任意幾個與R值的變化保持一致。所以很難根據R值來推測凝血因子活性的變化趨勢。對86例R值縮短的樣本同時比對其APTT、PT和TT的結果，發現APTT僅有6例異常、PT5例異常、而TT則無1例異常。有研究者及臨床醫生認為血栓彈力圖較實驗室常用凝血檢測指標更具有優勢[8,9]，但從本文的研究來看此觀點還有待商榷,不能用R值推測凝血因子的活性。R值的檢測是使用全血標本，涉及血細胞及血小板的影響，而凝血因子的檢測則是用血漿標本，與全血檢測相比，存在本底差異，結果也不盡相同。因此不可用血栓彈力圖的結果推測傳統凝血項目的檢測結果。就直觀性、整體性而言，衡量患者體內的凝血狀態，血栓彈力圖優于實驗室傳統凝血檢測項目；且通過MA、α-angle、G值推測血小板的質和量也是彌補了傳統凝血檢測項目的不足。

致謝本文在統計數據分析上得到了童新元老師的大力支持和幫助，在此表示感謝。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突