血栓彈力圖指導外科手術輸血：系統評價和Meta分析*

楊功勛 高然 羊政

血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG），是一種快速檢測凝血全貌的體外診斷技術。血細胞、血小板和纖維蛋白在凝血過程中會形成三維網狀結構，TEG通過監測該過程中的血液粘彈性變化，輸出相關的圖形和參數，對凝血因子、血小板和纖維蛋白原等進行全面評估[1]。外科手術經常會遇到大量的輸血問題，因此，臨床醫生的一個重要目標就是優化血液成分的使用。近年來，研究發現如果存在血小板功能障礙、凝血因子功能異常，或纖維蛋白過度溶解，則TEG可以用于指導臨床醫生選擇合適的輸血策略。本文通過Meta分析對TEG指導外科手術中輸血的有效性和安全性進行系統評價。

材料與方法

1 檢 索策 略 在PubMed、Web of Science、ScienceDirect等數據庫檢索1960年1月～2020年7月公開發表的TEG指導外科手術輸血的相關文獻。英文檢索詞：“Thrombelastography”OR“TEG”AND“randomized controlled trial”OR“RCT”。

2 納入標準和排除標準

2.1 納入標準：公開發表的英文文獻；臨床研究；研究病歷為外科手術病例；試驗組和對照組為對比普通輸血和TEG指導輸血。

2.2 排除標準：重復發表的文獻；綜述、病案報告；文獻資料缺失，無法提取。

3 文獻篩選和質量評價 設置兩名評價員分別獨立進行文獻篩選、提取數據、評價文獻質量、嚴格按照納入標準和排除標準交叉核對，若出現分歧，則咨詢第三方意見，經小組討論研究后做出判斷。隨機對照試驗采用Cochrane手冊提供的方法進行質量評價。評價過程中隱藏作者姓名、作者單位、期刊名稱等相關信息，以避免評價員的主觀因素影響相關結果。

4 統計學方處理 采用Rev Manager 5.3軟件對所提取的數據進行分析。各研究間異質性檢驗采用Q檢驗及I2檢驗，若P＜0.05或I2＞50%，則表明各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析；反之，則表明各研究間無顯著異質性，采用固定效應模型進行Meta分析。連續變量，表示方法為均數差（mean difference，MD）及其95%置信區間（confidence interval，CI）；二分類變量，表示方法為相對危險度（risk ratio，RR）及其95%CI。

結 果

1 檢索結果 最初從PubMed、Web of Science、ScienceDirect分別檢索出文獻246篇、358篇、128篇，按照納入和排除標準，可能符合納入標準的文獻有10篇[2-11]。閱讀全文后8篇[2-9]共863例患者納入本研究，試驗組366例，對照組497例。納入文獻的特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2 文獻質量評價 最終納入8篇文獻，均獲得完整的全文。所有文獻應用統計方法科學合理，各分組間具有可比性，數據無缺失，均可提取。Cochrane手冊評價結果見圖1。

圖1 納入隨機對照試驗的質量評價

3 Meta分析結果

3.1 紅細胞輸注率：共7個研究提到了試驗組和對照組關于紅細胞輸注率的改善，試驗組335例，對照組461例。結果顯示，兩組差異無顯著性意義[RR=0.71，95%CI（0.50，1.00），P=0.05]，見圖2。

圖2 TEG指導輸血與常規輸血對圍手術期紅細胞輸注率的影響

3.2 血小板輸注率：共7個研究提到了試驗組和對照組關于血小板輸注率的改善，試驗組352例，對照組485例。結果顯示，試驗組指導的輸血治療對于減少血小板的輸注率優于對照組，差異有顯著性意義[RR=0.65，95%CI（0.45，0.95），P=0.02]，見圖3。

圖3 TEG指導輸血與常規輸血對圍手術期血小板輸注率的影響

3.3 新鮮冷凍血漿輸注率：共7個研究提到了試驗組和對照組關于新鮮冷凍血漿（FFP）輸注率的改善，試驗組351例，對照組483例。結果顯示，試驗組指導的輸血治療對于減少FFP的輸注率優于對照組，差異有顯著性意義[RR=0.38，95%CI（0.26，0.56），P＜0.00001]，見圖4。

圖4 TEG指導輸血策略與常規輸血對圍手術期新鮮冷凍血漿輸注率的影響

3.4 術后再次出血發生率：共4個研究提到了試驗組和對照組關于術后出血發生率的改善，試驗組210例，對照組208例。結果顯示，試驗組指導的輸血治療對于減少術后再次出血的效果優于對照組，差異有顯著性意義[RR=0.44，95%CI（0.24，0.79），P=0.006]，見圖5。

圖5 TEG指導輸血策略與常規輸血對術后再次出血發生率的影響

3.5 術后死亡率：共4個研究比較了術后死亡率，試驗組165例，對照組162例。結果顯示，兩組差異無顯著性意義[RR=0.57，95%CI（0.33，0.99），P=0.05]，見圖6。

圖6 TEG指導輸血策略與常規輸血對術后死亡率的影響

討 論

本文討論的外科手術主要集中在肝臟手術和心外科手術，因為他們都可能會導致大量失血。TEG最開始的臨床應用之一就是基于肝移植的止血監測[12]，術后出血也是心臟外科手術常見的并發癥，與手術相關的大量失血也已被證明是直接導致患者死亡的誘因[13]。

血液對人體內部的平衡至關重要，它可以提供足夠的氧氣和營養，同時還能代謝消除二氧化碳[14]。血液中的凝血物質能使血小板凝集，形成血栓，起到止血作用，而抗凝血物質又有防止血栓形成的作用。這種獨特的血液特性在很大程度上就取決于凝血物質和抗凝血物質之間的動態平衡。在外科手術中，多次輸血、靜脈輸液等因素會打破這種平衡，凝血因子消耗（持續失血）、患者體溫過低以及血鈣過低等因素，如果未及時得到控制，則可能會使患者情況進一步復雜化，最終導致死亡[15,16]。目前常規的血液測試評估，在急性大出血的情況下測試時間長，無法評估某些凝血因子（如因子ⅩⅢ）、血小板功能和纖維蛋白溶解系統的活性，無法提供凝血全貌的監測[17]。TEG主要通過監測凝血時間（R值）、凝血速率（Angle值）、血塊強度（MA值）、血塊穩定度（LY30）等參數來反映血塊形成的動力學、血塊強度、凝血成分間的相互作用、血小板功能和纖維蛋白溶解等信息。相比之下，TEG可以監測全血的粘彈性，可以動態評估正在形成的血凝塊，從纖維蛋白形成到血塊強化和血塊溶解[18]。RUGERI等[19]研究發現TEG可以用于監測創傷患者體內早期的凝血變化，相關參數可以反映血小板功能，TEG具有監測凝血過程中各個部分（包括纖維蛋白溶解）的優勢。VEIGAS等[20]等系統評價了一些觀察性研究后發現TEG的參數可以用來預測是否需要大量輸血，以及預測死亡率。TEG指導的輸血策略可以減少同種異體血液制品的使用以及因使用不當引起的并發癥。總的來說，TEG可以監測凝血全貌，可以預測早期的輸血需求，為臨床醫生的下一步操作提供指導，這對日益緊張的臨床血液資源具有現實的社會效益和經濟效益。

本文共納入8篇文獻，均為英文文獻，從紅細胞輸注率，血小板輸注率，新鮮冷凍血漿輸注率，術后再次出血發生率，術后死亡率對比TEG組和常規組對外科手術圍手術期輸血策略的優劣。本文檢索納入了3篇證據等級較高的隨機對照試驗，相關結果可信度較高。

此次研究分析結果顯示：（1）TEG指導外科手術圍手術期輸血策略可有效降低血小板輸注率，這是由于對患者的需求基于更準確的指導而導致的對相關血液制品的使用減少，從而也相對減輕了血液制品使用的相關費用；（2）TEG指導外科手術圍手術期輸血策略可有效降低新鮮冷凍血漿的輸注率；（3）TEG指導的輸血策略可有效降低術后再次出血發生率。

今后TEG指導外科手術圍手術期輸血策略的隨機對照臨床研究需從以下幾個方面進一步完善：擴大樣本量；明確隨機分配和隱蔽分組的方案；對于相關指標的考察更加全面。

綜上所述，TEG指導外科手術圍手術期輸血策略可降低血小板和新鮮冷凍血漿的輸注率，降低術后再次出血的發生率，但在紅細胞的輸注率和術后死亡率方面，未顯示出顯著優勢。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突