自體輸血在婦科腫瘤患者手術中的應用分析*

覃予思 李元波 薛穎泓 姜衡春 鄭澤斌 陳鈴

自體輸血是預先采集患者自身血液或血液成分進行儲存，根據需要于術中或術后回輸給患者的一種更安全的輸血方法，包括貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血。我院作為腫瘤專科醫院，收治的惡性腫瘤患者對比非腫瘤患者病情變化更為復雜，機體長期慢性消耗，病程中需要進行手術、反復放化療，常導致貧血、凝血功能及免疫功能低下等問題，不可避免需要進行輸血，目前研究表明，圍術期輸注異體血對免疫功能、腫瘤轉移、復發等方面有影響，另外當前較綜合醫院面臨血液資源分配更為緊張的嚴峻形勢，因此，針對本院住院期間接受擇期手術的惡性腫瘤患者的輸血特點，目前推行了貯存式自體輸血和急性等容性自體輸血[1-3]。本文對我院圍術期婦科惡性腫瘤患者的自體輸血情況進行回顧性分析，探討自體輸血對婦科腫瘤患者免疫功能等方面的影響。

對象與方法

1 對象 選取于我院住院期間準備接受擇期手術的婦科惡性腫瘤患者432例，年齡范圍19～73歲（平均49.94±10.47歲），其中術前采集自體血199例，占手術用血例數的46.06%；輸注異體紅細胞233例，占手術用血例數的53.94%，包括19例大量用血（＞1 600 mL，占異體輸血例數的8.15%）。

2 方法

2.1 按《臨床用血質量控制指標（2019年版）》中規定儲存式和稀釋式自體輸血以200 mL全血為1單位。手術患者自體輸血率=手術患者自體輸血總單位數/（同期手術患者異體輸血單位數+自體輸血單位數）×100%。匯總上述研究對象手術異體紅細胞用量（由南寧市中心血站提供）和自體輸血量。

2.2 患者納入標準參照《臨床輸血技術規范》[3]、《自體輸血臨床路徑管理專家共識（2019）》[4]：估計術中出血量較大的擇期手術患者，一般情況好，無基礎疾病、感染性疾病或其他并發癥，Hb＞110 g/L或HCT＞0.33。

2.3 自體輸血操作流程：手術用血科室的主管醫師術前按照自體輸血納入標準評估手術患者，對符合納入標準、評估手術出血量＞600 mL且術中、術后一定用血者，術前知情告知并與患者簽署自體輸血知情同意書。主管醫師開自體輸血申請單，送輸血科（儲存式）或麻醉科（稀釋式），病歷記錄自體采血量及采血過程，其中儲存式自體血術前3天致電輸血科，輸血科醫師至病房采血，血液存于輸血科專用冰箱；急性等容性自體血術前1天備注于手術單上并電話告知麻醉科醫師，在術前采血存于麻醉科。患者根據病情回輸自體血，主管醫師及時完成輸血記錄，如不回輸，則記錄血液的報廢去向。所有自體輸血技術操作均嚴格參照《血液治療學》及《廣西醫療機構惡性腫瘤患者自體輸血的實施方案》完成。

2.4 觀察指標：選取手術治療的婦科腫瘤患者分為觀察組（輸注自體血）和對照組（輸注異體血）對比免疫和血液學指標變化情況。①體液免疫：采用美國西門子全自動生化分析儀ADVIA2400和配套試劑測定IgG、IgA、IgM。②細胞免疫：采用美國貝克曼流式細胞儀NAVIOS和配套試劑測定NK和T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+的百分比變化。③血液學指標：采用邁瑞全自動血液分析流水線CAL8000和配套試劑測定RBC、Hb、HCT、PLT，希森美康全自動血凝分析儀CS5100測定TT、PT、APTT，試劑由西門子公司提供。所有操作均嚴格參照說明書完成。

3 統計學處理 用SPSS22.0進行統計學分析，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 擇期手術用血基本情況 432例擇期手術的婦科惡性腫瘤患者術后診斷中，宮頸癌占40%，卵巢腫瘤占30%，其它婦科腫瘤占30%，用血總量1 325.5 U，其中輸注異體血233例（占手術用血例數的53.94%）、用量1 030.5 U，包括大量用血19例、用量195 U；術前備自體血199例（占手術用血例數的46.06%）、采集量295 U，自體輸血率22.26%。儲存式自體血于術中/后回輸（回輸率41.86%），急性等容性自體血于術中回輸（回輸率100%），所有自體輸血的病例均未出現發熱、溶血、細菌感染等輸血不良反應。

2 圍術期婦科腫瘤患者輸血情況分析 由于不同腫瘤其免疫學和病理生理機制并不完全一致，因此我們將婦科腫瘤患者按照宮頸癌、卵巢腫瘤兩大類病種進行分類指標評價。選取術中回輸400 mL自體血患者作為觀察組，篩選術中輸注2 U去白細胞紅細胞患者作為對照組。

2.1 宮頸癌指標評價：觀察組79例，對照組19例，在免疫學方面，術后僅觀察組IgG明顯降低（P＜0.05），有統計學差異；其余指標較術前雖有所變化，但差異均無統計學意義。術前，兩組指標均無統計學差異；術后，兩組CD4+/CD8+差異具有統計學意義（P＜0.05），其余指標變化無統計學差異，詳見表1。

表1 宮頸癌免疫功能指標對比

表1 宮頸癌免疫功能指標對比

注：“*”與術前相比, P＜0.05;“#”與對照組相比, P＜0.05

項目 觀察組 對照組術前 術后 術前 術后CD3+（%） 70.52±5.1 63.92±6.27 73.15±7.99 63.8±13.15 CD4+（%） 45.03±4.14 40.69±6.31 45.3±6.36 34.85±13.36 CD8+（%） 20.61±2.68 17.08±4 24.65±2.33 23.05±2.62 CD4+/CD8+ 2.22±0.43 2.42±0.38# 1.85±0.07 1.5±0.42 NK（%） 12.38±6.18 14.94±3.89 12.95±3.46 19.05±7.99 IgG（g/L） 12.47±1.57 9.39±1.71* 12.89±3.31 8.5±2.08 IgA（g/L） 2.41±0.77 1.91±0.63 1.91±0.41 1.52±0.33 IgM（g/L） 1.15±0.44 0.88±0.38 1.21±0.33 0.81±0.47

在血液學方面，觀察組輸血后TT明顯延長（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義；對照組輸血前后相關血液學指標差異無統計學意義。輸血前后，兩組各血液學指標對比差異無統計學意義，詳見表2。

表2 宮頸癌血液學指標對比

表2 宮頸癌血液學指標對比

注：“*”與術前相比, P＜0.05

項目 觀察組 對照組術前 術后 術前 術后RBC（×1012/L） 3.9±0.89 3.66±0.6 3.48±0.98 3.31±0.35 Hb（g/L） 112±22.05 102±14.91 86.25±13.72 83.75±10.34 HCT（%） 33.63±5.94 32.15±4.09 27.73±4.76 26.9±3.3 PLT（×109/L） 227.67±54.46 221.67±61 183.25±38.75 174.75±67.75 TT（s） 15.82±0.86 17.43±1.24* 16.33±2.87 17.65±4.7 PT（s） 13.65±4.2 13.33±1.38 12.4±1.59 14.43±3.5 APTT（s） 33.87±11.39 30.72±9.45 32.93±4.89 31.9±9.41 INR 1.12±0.39 1.15±0.12 1.04±0.13 1.23±0.32

2.2 卵巢腫瘤指標評價：觀察組59例，對照組25例，在免疫學方面，術后僅觀察組IgM、IgG、IgA明顯降低（P＜0.05），差異有統計學意義；其余指標未有顯著變化，差異無統計學意義。術前，兩組CD8+差異明顯（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義；術后，兩組CD8+均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義，詳見表3。

表3 卵巢腫瘤免疫功能指標對比

表3 卵巢腫瘤免疫功能指標對比

注：“*”與術前相比, P＜0.05;“#”與對照組相比, P＜0.05

項目 觀察組 對照組術前 術后 術前 術后CD3+（%） 71.67±6.36 66.37±8.66 62.96±21.73 51.48±39.43 CD4+（%） 47.17±8.28 39.95±8.67 35.3±6.32 34.13±5.65 CD8+（%） 17.77±3.42# 19.55±3.1# 29.13±7.09 31.23±6.37 CD4+/CD8+ 2.8±1.12 2.1±0.61 1.27±0.38 1.13±0.32 NK（%） 11.03±6.42 11.95±8.34 9.33±2.44 8.3±2.25 IgG（g/L） 12.86±2.48 8.31±1.89* 14.08±2.98 9.44±2.56 IgA（g/L） 2.87±1.13 1.79±0.53* 3.46±1.27 2.32±0.65 IgM（g/L） 1.26±0.47 0.86±0.34* 1.16±0.43 0.72±0.24

在血液學方面，兩組患者組內及組間對比差異無統計學意義，詳見表4。

表4 卵巢腫瘤血液學指標對比

項目 觀察組 對照組術前 術后 術前 術后RBC（×1012/L） 3.29±1.34 3.3±0.52 3.48±0.73 3.29±0.35 Hb（g/L） 87.4±31.22 89.4±19.27 91.2±16.93 86±10.98 HCT（%） 27.44±10.17 28.12±5.97 29.22±5.12 27.64±3.85 PLT（×109/L） 274.2±96.93 325.8±104.09 305.8±181.43 231.4±81.16 TT（s） 15.3±2.6 15.5±1.02 17.6±1.08 17.58±2.1 PT（s） 13.68±3.4 16.63±2.13 13.3±2.29 14.56±1.43 APTT（s） 37.65±5.88 37.6±6.69 30.36±2.09 32.7±6.15 INR 1.14±0.32 1.42±0.18 1.12±0.23 1.25±0.12

討 論

明確診斷的惡性腫瘤患者常常優先采取手術治療方案，由于惡性腫瘤組織血供豐富，術中可出現大出血導致失血性貧血，需要術前備血。然而，目前血液資源有限，且圍術期輸注異體血可引起特異性免疫抑制，對術后早期復發、感染及癌癥轉移等有影響，全面開展自體輸血已得到越來越多臨床醫生的重視[2,5-7]。

根據最新公布的數據顯示，在廣西發病前十的惡性腫瘤中，宮頸癌、子宮腫瘤、卵巢癌赫然在列，而婦瘤科作為我院手術大量用血科室，用血就主要集中在宮頸癌、卵巢腫瘤及其它婦科腫瘤患者，圍術期自體輸血完成度較高，自體輸血率22.26%，但對于術后回輸的儲存式自體血仍然存在較高的報廢率，有待持續改進。對于納入本次分析的婦瘤科手術患者，包含大量用血（＞1 600 mL）19例，總用量高達195 U，在目前的實際工作中，術中大出血的病人采用異體血加儲存式或（和）稀釋式自體血結合輸注，兩者結合可以使大出血病人在術中輸血治療達到最佳的療效。然而，術中大出血的病人理論上更適于實施回收式自體輸血，目前已有研究顯示回收式自體輸血可以高效應用于部分腫瘤手術中，是否真正于臨床開展腫瘤病人回收式自體輸血，有待進一步研究[8]。

按照宮頸癌和卵巢腫瘤兩類病種將患者分為自體輸血的觀察組和異體輸血的對照組。據報道[9]，圍術期低于3 U的異體輸血量并不影響患者的預后，此次篩選的兩組患者輸血量相同，均為2 U，且對照組輸注的是由南寧市中心血站提供的去白細胞紅細胞，白細胞碎片減少以減輕異體全血輸注產生的免疫抑制、提高輸血療效。

已有研究表明[10-12]，惡性腫瘤可致CD3+水平降低，提示總的免疫功能受到抑制；CD4+不僅能識別腫瘤細胞可溶性抗原，還可釋放多種參與抗腫瘤效應的細胞因子；CD8+介導ADCC，負向調節，抑制免疫反應；CD4+/ CD8+是反映機體免疫功能紊亂的敏感指標；NK在機體抗病毒感染、防止腫瘤擴散中有重要作用。術后卵巢腫瘤兩組指標均無顯著差異，宮頸癌對照組CD4+/ CD8+比觀察組明顯降低，其余無統計學差異，說明宮頸癌患者回輸自體血后可能在一定程度上維持了機體細胞免疫功能的平衡，但僅從單指標變化上不足以明確兩種輸血方法在細胞免疫方面存在顯著差異。體液免疫方面，IgA參與抗菌、抗毒素、抗病毒；IgM抗感染早期出現，提示新近感染；IgG是主要的抗感染抗體，發揮效用最持久。術后宮頸癌自體輸血組IgG顯著降低，卵巢腫瘤自體輸血組指標均顯著降低，有研究顯示[13]，手術后發熱、傷口感染及延遲愈合等影響回輸自體血仍可出現免疫抑制，且IgG、IgM、IgA的變化與圍術期容量密切相關，有待進一步研究明確。

實際上腫瘤患者由于病情特殊復雜，常存在明顯的個體差異，且機體免疫功能變化與腫瘤源性免疫抑制、不同手術方法、術中麻醉以及手術創傷等一系列應激反應有一定關聯。另外目前外科的腫瘤綜合治療方法包括手術、術前或（和）術后輔助放化療，若聯合輔助放化療，可減輕腫瘤源性的免疫抑制，有利于建立免疫應答的微環境，因此不同的治療方案也會對腫瘤患者的免疫指標有不同程度的影響[14-24]。

血液學方面，從數據上看卵巢腫瘤患者輸注自體血較異體血對恢復相關血液學指標方面療效相對顯著，而兩種輸血方法在宮頸癌患者身上療效體現不如卵巢腫瘤患者明顯，這與宮頸癌進展至中晚期引發局部血管侵蝕，出現陰道流血進而出現失血性貧血相關。但整體來看，兩類腫瘤患者運用兩種輸血方法在血液學方面并無明顯差異，說明兩種方法的血液療效相當，且采集自體血并不會成為影響患者血液指標變化的因素。

綜上，盡管不同婦科腫瘤病理分型和發病機制不盡相同，但本次結果總體來說，不論是哪類病人，兩種輸血方法在提升免疫和血液功能方面并無明顯差異，且術前采集自體血并不會使相關指標產生變化。在兩種輸血方法療效相當的情況下，自體輸血不僅可以避免同種異體血液成分產生的同種免疫反應，且反復自身采血可增強骨髓造血功能，大大緩解了臨床用血緊張的局面，減少相關醫療糾紛，挽救生命；另一方面，自身采血可降低患者成本、節約費用，減輕腫瘤患者不必要的醫療負擔，增加社會效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突