ABO新生兒溶血病患兒溶血三項試驗和就診日齡與血清總膽紅素水平的關系研究*

徐文瑩 任新雯 井忠翠 劉愛萍 劉耿君 王海燕

ABO新生兒溶血病（ABO haemolytic disease of the newborn，ABO-HDN）是一種免疫介導的溶血性疾病，主要發生于O型婦女分娩的A型或B型的新生兒，發生ABO新生兒溶血病的患兒有可能出現不同程度的貧血及高膽紅素血癥，嚴重時膽紅素通過胎兒或新生兒的血腦屏障，導致核黃疸甚至會造成終生殘疾，如聽力障礙等[1]。目前，ABO新生兒溶血病的診斷主要依靠溶血三項試驗，包括直接抗人球蛋白試驗（direct anti-globulin test，DAT），游離抗體試驗（free antibody test）和抗體釋放試驗（erythrocyte antibody eluate test）。有研究報道，不同日齡的人群，ABO新生兒溶血病確診率不同[2]。目前關于溶血三項試驗和新生兒就診日齡與血清總膽紅素（total serum bilirubin，TSB，μmol/L）的水平的相關分析卻尚無報道?；诖?，本研究旨在進一步探討ABO新生兒溶血病患兒溶血三項試驗和就診日齡與血清總膽紅素水平的關系，以期為臨床診治提供參考依據。

材料與方法

1 一般資料 選取青島大學附屬醫院2016年12月～2020年4月診斷為ABO新生兒溶血病的411例新生兒作為本次實驗研究對象。納入標準：（1）母嬰ABO血型不合；（2）新生兒出現高膽紅素血癥；（3）DAT和（或）紅細胞抗體釋放試驗陽性[3]。排除標準：（1）合并母嬰Rh血型不合；（2）患有免疫系統疾病以及血液相關疾??；（3）合并新生兒感染（包括敗血癥、肺炎、臍炎和腸炎）、新生兒缺氧（包括胎兒宮內窘迫、出生后窒息、出生后持續性缺氧）、頭顱血腫。依據BHUTANI等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖為參考，當新生兒膽紅素水平超過95百分位（P95）時診斷為高膽紅素血癥[4]。

2 儀器與試劑 標準抗-A、抗-B、抗Rh-D血型定型試劑（批號：20200508，上海血液生物醫藥有限責任公司），ABO正反定型及Rh-D血型定型柱凝集試劑卡（批號：AHC168F，奧森多臨床診斷有限責任公司），抗人球蛋白檢測柱凝集試劑卡（批號：ABR2D7J，奧森多臨床診斷有限責任公司）。全自動生化分析儀（日立7600），恒溫水浴箱（恒豐，HH-W 420），醫用低速離心機（北京BASO，2005-1）等。

3 研究方法 新生兒血液標本進行溶血三項試驗、總膽紅素檢測。同時收集新生兒的臨床資料和實驗室結果，包括患兒的性別、胎齡、出生體重、就診日齡。采用微柱凝膠卡式法對新生兒及其母親進行ABO血型和Rh（D）血型鑒定以及新生兒溶血三項的檢測，所有操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[5]。

4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據描述及統計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗連續變量的正態性。對分類變量使用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗組間差異性。對連續變量使用Mann-Whitney U檢驗（兩組之間）或Kruskal-Wallis H檢驗（多組之間）檢驗組間差異性。如果多組間存在顯著差異，使用Bonferroni校正進行事后多重比較。使用Spearman相關檢驗分析變量之間的相關性。P＜0.05（雙側）表示差異具有統計學意義。

結 果

1 新生兒臨床資料特征及其在TSB水平上的比較 46.47%（191/411）的新生兒為男性，46.96%（193/411）的新生兒血型為A型，2.68%（11/411）的新生兒胎齡小于35周，4.38%（18/411）的新生兒出生體重小于2 500 g，38.93%（160/411）的新生兒在出生后24 h之內入院，14.60%（60/411）的新生兒DAT檢測結果為陽性，13.14%（54/411）的新生兒溶血三項試驗均為陽性。新生兒胎齡（＜35周和≥35周[4]）、出生體重（＜2 500 g和≥ 2 500 g[4]）、就診日齡（≤1 d、2～4 d和≥5 d）、DAT陽性與否和溶血三項結果皆為陽性與否在TSB水平上的差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 新生兒臨床資料和實驗室結果在TSB水平上的比較

2 DAT陽性率與就診日齡的比較 411例新生兒在三組日齡分組（≤1 d組、2～4 d組、≥5 d組）的DAT陽性率分別為50%，46.67%，3.33%，三組差異具有統計學意義（P＜0.05）。即就診日齡越大，DAT陽性率越低。見表2。

3 TSB水平在就診日齡上的比較及相關性分析

3.1 排除11例胎齡小于35周和18例出生體重小于2 500 g的新生兒病例，382例新生兒在三組日齡分組（≤1 d組、2～4 d組、≥5 d組）中位TSB水平分別為176.37 μmol/L、220.20 μmol/L和271.10 μmol/L。三組TSB水平差異具有統計學意義（P＜0.001），采用Bonferroni校正檢驗進行組間兩兩比較，經兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。即就診日齡越大，TSB水平越高。見表2。

表2 DAT檢測結果與TSB水平在不同日齡組的比較

3.2 382例新生兒TSB水平與就診日齡相關系數為0.42（P＜0.001），呈正相關。見圖1。

圖1 新生兒ABO溶血病患兒的總膽紅素與就診日齡的相關性分析

討 論

新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血性疾病，母嬰ABO血型不合引起的ABO-HDN約占新生兒溶血病總數的85.3%[6]。大多數病例癥狀輕微[3]，但仍有高膽紅素血癥病例報道。臨床上仍依據溶血三項試驗來診斷ABO-HDN。DAT是用來檢測新生兒體內的紅細胞是否被母親來源的IgG抗體致敏，但是由于新生兒紅細胞上的血型抗原數量少，能與母體IgG抗體結合的位點有限，DAT對ABO-HDN陽性檢出率不足40%[7，8]。游離試驗是用來檢測新生兒血漿中是否存在與其紅細胞未結合的IgG抗體，其對ABO-HDN陽性檢出率在70%左右[7，8]，但是隨著時間的延長，抗體減弱，其檢出率有所下降。本研究數據顯示確診的新生兒中只有14.60%的新生兒DAT陽性，79.81%的新生兒游離試驗陽性，DAT陽性與否與患兒TSB水平相關，這與蔡瑩等人的結果一致[9]，但曾月婷等人表示直抗試驗陽性強弱程度并不能明顯反映新生兒溶血病患兒的溶血程度[10]，這可能是由于我們在選擇研究病例時將合并患有影響TSB水平疾病的病例排除在外，DAT結果更能反映ABOHDN患兒的溶血實際情況。

當足夠多的IgG抗體進入新生兒體內，新生兒紅細胞血型抗原上結合大量IgG抗體，溶血三項試驗均為陽性時，有大量的紅細胞被破壞，此時溶血較嚴重。本研究顯示，溶血三項試驗均為陽性的新生兒TSB水平顯著高于其他新生兒，當三項試驗均為陽性時，表明新生兒紅細胞上被致敏大量相應血型抗原的抗體。所以溶血三項試驗對新生兒溶血病的病情嚴重程度有良好的提示作用。

由于ABO-HDN可發生在第一胎，孕婦血清中IgG抗體效價的高低對ABO-HDN的發生率有直接關系，目前臨床上通常以1∶64作為臨界值，抗體效價越高，新生兒發生溶血的可能性越大。同時隨著IgG抗體效價的上升， ABO-HDN的血清總膽紅素水平也呈升高趨勢[11]。新生兒抗體效價越高，與患兒紅細胞上相應抗原結合的抗體也越多，紅細胞破壞概率越高，血清膽紅素水平也越高[12]，所以IgG抗體效價對新生兒溶血程度篩查也有一定的指導意義。

ABO血型不合導致的新生兒高膽紅素血癥通常是早發的，常會在患兒出生的前一周因膽紅素生成過多或膽紅素代謝紊亂引起胎兒黃疸[1]。而新生兒溶血病患兒在出生時常只存在輕中度皮膚黏膜黃染，無明顯貧血癥狀，故常導致延誤患兒診斷及治療。大量研究表明新生兒日齡、標本送檢時間為ABO-HDN檢出的獨立因素，隨著時間的推移，ABO-HDN檢出率逐漸降低[2，7]，這可能是由于被致敏的紅細胞經代謝破壞或從新生兒紅細胞上洗脫下來的IgG抗體減少，導致DAT和游離試驗的陽性率逐漸減低，同時，這也解釋了我們的研究結果，由于紅細胞被大量破壞加之新生兒肝臟處理膽紅素的能力不足，隨著新生兒日齡的增加，DAT的檢出率逐漸降低，膽紅素水平逐漸升高。

患兒的胎齡和出生體重皆為新生兒發生高膽紅素血癥的危險因素，為更好地說明患兒就診日齡與TSB的關系，我們排除了胎齡小于35周和出生體重小于2 500 g的研究病例。結果顯示，日齡≥5 d的新生兒TSB水平顯著高于日齡≤1 d組和2～4 d組的新生兒，日齡與膽紅素水平之間呈現良好的相關性，相關系數為0.42。說明ABO-HDN患兒如不進行相關治療，溶血程度會逐漸加重。故根據我們的研究結果，對于存在母嬰ABO血型不合并疑似ABO-HDN的新生兒來說，及時干預治療是降低不良后果的關鍵因素。新生兒ABO溶血病是病理性黃疸主要致病因素，病情嚴重的新生兒一旦發生膽紅素腦病，新生兒的智力和身體機能都會受到嚴重影響。根據本研究結果，我們建議對于疑有新生兒ABO溶血病的新生兒及時進行溶血三項檢測，早日診斷，及時干預，以減少不良后果的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。