集束化護理聯合盲插鼻腸管法在腦卒中合并吞咽障礙病人腸內營養支持中的應用

宋凱飛，黃麗玉

腦卒中是神經科最常見的大腦血液循環障礙性疾病，具有高發病率、高致殘率及高病死率等特點，嚴重影響病人的生命安全[1]。吞咽功能障礙是腦卒中病人常見的后遺癥，可增加病人吸入性肺炎及誤吸風險，導致病人攝食受影響，從而影響機體內環境平衡，增加病人營養不良發生率，影響病人預后[2-3]。腸內營養支持能幫助腦卒中合并吞咽功能障礙病人維持正常腸道免疫功能，對改善病人營養狀況，降低病人并發癥，促進病人預后有積極的作用[4]。目前腸內營養支持途徑包括鼻胃腸內營養支持和鼻腸管腸內營養，經鼻胃腸內營養支持是目前常用的腸內營養途徑，但容易導致胃潴留、吸入性肺炎及食管反流等并發癥，影響腸內營養效果[5]。鼻腸管腸內營養途徑因留置管通過胃部幽門，可明顯減少食管反流及胃潴留發生。集束化護理是針對護理工作中存在的問題而制定的個體化護理[6]。本研究將探討集束化護理聯合盲插鼻腸管法在腦卒中合并吞咽障礙病人腸內營養支持中的應用，旨在為腦卒中合并吞咽障礙病人腸內營養護理提供指導，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月—2019年12月選取重癥腦卒中合并吞咽障礙病人126例為研究對象。納入標準：①符合全國腦血管病學術會議對腦卒中的診斷標準；②經腦部電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診；③經洼田飲水試驗篩選出吞咽功能障礙為Ⅱ級或以上的病人；④對本次研究知情同意，愿意配合研究。排除標準：①合并腦外傷、顱內腫瘤的病人；②合并意識不清、認知障礙、意識障礙的病人；③入院時有肺部感染的病人；④合并咽喉病變或口腔黏膜潰瘍的病人。根據隨機數字表法將病人分為觀察組與對照組，各63例。觀察組：男33例，女30例；年齡42～75(58.2±4.8)歲；病程15～42(26.8±2.6)d；腦卒中類型：腦出血40例，腦梗死23例；偏癱部位：左側35例，右側28例。對照組：男34例，女29例；年齡42～75(57.9±4.3)歲；病程15～42(26.9±3.2)d；腦卒中類型：腦出血38例，腦梗死25例；偏癱部位：左側34例，右側29例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人住院期間行集束化護理干預，具體措施如下。①建立腸內營養小組：腸內營養小組由神經內科主治醫師1人，護士長1人，主管護士2人及獲得營養師資格證書的主管護士1人組成，小組負責查閱相關文獻并制定有效的營養干預措施。②制定腸內營養巡視卡：巡視卡正面為腸內營養巡視單，反面為腸內營養管理流程及耐受性分級。腸內營養巡視單內容包括腸內營養方案、腸內營養預設量、實施途徑、開始結束時間、實際輸入量、胃腸喂養不耐受情況6個方面，每項目評分0～9分，根據病人表現及主訴評估病人各項評分，腸內營養小組詳細記錄每次評分，并根據評分結果調整病人腸內營養液輸注速度。③知識宣教：由腸內營養小組向病人及其家屬發放《腸內營養支持護理手冊》，手冊包括腸內營養的目的、使用方法、制劑種類、腸內營養對病人康復的影響，由腸內營養小組對病人進行宣教，并耐心解答病人提出的問題。④建立醫-護一體的腸內營養管理模式，建立腸內營養觀察巡視單，記錄病人腸內營養的實施情況，為床位醫生提供腸內營養治療依據。

對照組實施鼻胃管腸內喂養。置管前用生理鹽水浸泡導管30 min，在導管尖端處涂抹活性潤滑劑，使用生理鹽水清洗病人鼻腔。置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，預先測量導管長度(由鼻尖至耳垂再至劍突處)，確保導管長度能抵達胃區。置管時將床頭抬高>30°，病人取右側臥位，止血鉗夾閉胃管尾端，用鑷子夾持胃管前端，經鼻腔緩慢插入，直至預測長度。通過床旁X線驗證插管效果。

觀察組行床旁盲插鼻腸管法實施鼻腸管腸內喂養。置管前將鼻腔腸管放在等滲鹽水中浸潤30 min，置管前10 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，病人取半臥位或頭高腳低位。采用刻度帶測量病人劍突至前額發際距離(45～55 cm)，記錄導管長度，并經鼻腔置入導管，置入測量長度后導管中抽出胃液證明導管成功置入胃內。確定導管在胃內后，往胃內注入50～100 mL等滲鹽水，操作者繼續推進導管時力度應輕柔、有節奏。在導管進入十二指腸前(約75 cm)不得中斷推進過程，避免導管頭移位。導管進入十二指腸降部后(75～85 cm)，打開導管檢查，若導管中有金黃色膽汁，證明導管已進入十二指腸，若無則可繼續置管，無論是否出現膽汁，置管長度應>105 cm，并在導管尾端注入等滲鹽水20 mL，然后抽出導絲固定導管。病人置管成功后行床旁X線檢查，以確認頭端及導管形態位置。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：記錄兩組病人干預前后血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平。②并發癥：包括腹瀉、胃潴留、消化道出血、吸入性肺炎、誤吸等。③預后情況：記錄兩組病人干預前后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評分、日常生活活動能力量表(Barthel)評分[8]及Fugl-Meyer運動功能評分[9]。NIHSS評分量表共包括11個條目，總評分0～46分，評分越高提示病人神經功能缺損越明顯。Barthel評分包括進食、洗澡、修飾、如廁、穿衣、控制大/小便、平地行走、床椅移、上下樓梯動等共10個方面，總評分0～100分，分值越高提示病人日常生活能力越好。Fugl-Meyer運動功能評分越高提示病人運動功能越好。④滿意率：應用自擬的病人滿意度調查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值0～3分，總評分>20分為滿意。

單位：g/L

表2 兩組病人并發癥及病人滿意率比較 單位：例(%)

單位：分

2 結果

3 討論

3.1 集束化護理聯合盲插鼻腸管法對病人營養狀況的影響 腦卒中病人由于神經受損導致吞咽功能障礙，導致營養攝入不足[10]。此外，腦卒中后病人處于高代謝應激狀態，導致機體大量消耗能量，對同時伴有吞咽障礙的病人，其胃腸黏膜屏障受損，從而引起病人營養不良，腦卒中后盡早對病人進行營養干預能有效改善病人預后[11]。腸內營養支持是目前營養干預直接有效的方法，經鼻胃腸內營養和鼻腸管腸內營養是目前常用的腸內營養途徑，其中經鼻胃腸內營養容易發生胃潴留、胃食管反流、誤吸、吸入性肺炎等并發癥，從而影響病人營養攝取，加重病人病情，不利于病人預后[12-13]。鼻腸管腸內營養時鼻腸管通過胃部幽門，能明顯減少胃潴留及胃食管反流發生，從而降低誤吸風險，提高病人營養支持效果，改善病人營養狀況[14]。在營養支持的同時建立腸內營養巡視卡，巡視卡規定了腸內營養制劑成分、腸內營養開始時間、體位、腸內營養實施量及腸內營養輸液速度，從而有效提高了腸內營養喂養的效果，改善了病人的營養狀況[15]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理聯合盲插鼻腸管法能有效改善病人的營養狀況。

3.2 集束化護理聯合盲插鼻腸管法對病人并發癥的影響 胃腸不耐受是腸內營養常見的并發癥，腹瀉、胃潴留是常見的喂養不耐受癥狀，喂養不耐受可影響病人的營養狀況，進而影響病人預后[16]。王春燕[17]指出，相對于鼻胃管腸內營養支持，鼻腸管腸內營養支持能有效降低病人吸入性肺炎、誤吸等并發癥的發生率。本研究結果顯示，觀察組病人腹瀉、胃潴留、消化道出血、吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，而觀察組病人滿意率高于對照組(P<0.05)，表明集束化護理聯合盲插鼻腸管法能有效減少腦卒中合并吞咽功能障礙病人腸內營養支持相關并發癥發生。考慮可能由于盲插鼻腸管法置入的鼻腸管能直接將營養液送入小腸，確保小腸黏膜屏障完整，有利于病人消化吸收，避免腸內喂養不耐受引起胃潴留發生，從而有效預防誤吸或吸入性肺炎發生[18-19]。

3.3 集束化護理聯合盲插鼻腸管法對病人預后的影響 本研究結果顯示，干預后觀察組病人NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，Barthel評分、Fugl-Meyer運動功能評分高于對照組(P<0.05)，提示集束化護理聯合盲插鼻腸管法能促進腦卒中合并吞咽功能障礙病人認知功能及運動功能的恢復。考慮在盲插鼻腸管法的基礎上實施集束化護理干預能有效調整病人腸內營養液輸注速度，從而減少吸入性肺炎及胃潴留的發生，使鼻腸管營養支持效果最大化，因此能有效改善病人的預后[20-21]。

4 小結

集束化護理干預聯合盲插鼻腸管法可提高重癥腦卒中病人腸內營養支持的耐受性，改善病人營養狀況，降低并發癥發生率，有利于病人預后。