全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能現狀及其影響因素分析

蔣蓉蓉，房妍妍，譚雪麗，李金波

食管癌是胸腔常見惡性腫瘤之一，原發于食管，典型臨床表現為進行性加重的吞咽困難，當前臨床治療食管癌主要行腔鏡根治術[1]。全胸腹腔鏡下食管癌根治術主要分為胸腔鏡胸部手術、腹腔鏡腹部手術及聯合頸部手術3部分，相比其他術式，創傷面積小、術中出血量少、術后恢復快及圍術期并發癥少。但該術式需全身麻醉，對于老年食管癌病人而言，在術后極易誘導神經系統并發癥，而常見的有術后認知功能障礙。術后認知功能障礙屬于輕度認知功能紊亂，是指病人術前無認知功能性障礙現象，但在麻醉外科手術后出現的一種人格、精神活動及認知方面的異常性改變[2]。老年病人術后并發認知功能障礙，不僅會影響手術治療效果，延長住院時間，而且還會增加病人家庭的經濟負擔，更影響其預后及生存期限。因此，本研究選取我院成功行全胸腹腔鏡下食管癌根治術的老年病人為研究對象，調查其術后認知功能情況，同時分析其影響因素，以期為臨床食管癌治療護理提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2019年12月于我院行全胸腹腔鏡下食管癌根治術的老年病人76例為研究對象。納入標準：①上消化道造影、胸腹部增強電子計算機斷層掃描(CT)、癌胚抗原檢測及病理檢查確診為食管癌；②年齡60～85歲，且無手術禁忌證；③采用全身麻醉方式，且術前無認知功能障礙；④成功行全胸腹腔鏡下食管癌根治術，且術后生命體征穩定；⑤自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病；②合并其他惡性腫瘤；③存在凝血功能障礙；④既往有胸腹部手術史；⑤食管癌病灶已明顯外侵或逐步向遠處轉移；⑥對全身麻醉不能長時間耐受。76例老年食管癌病人中男40例，女36例；年齡63～84(73.5±5.2)歲；腫瘤直徑2.26～3.59(2.96±0.39)cm；食管病灶位置：胸上段癌38例，胸中段癌28例，胸下段癌10例；TNM病理分期：T2N0M032例，T3N0M035例，T3N1M09例。

1.2 調查方法

1.2.1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人的臨床基礎資料調查 采用我院腫瘤科室設計的癌癥病人臨床基礎資料調查問卷收集老年食管癌病人的一般資料，如年齡、性別、學歷、合并癥、手術分級等，并記錄術前是否應用右美托咪啶、是否超前鎮痛、手術時間、全身麻醉誘導中的脈搏血氧飽和度(SpO2)、術中出血量、術中是否出現低血壓、建立氣胸與氣腹后二氧化碳分壓(PaCO2)、是否出現蘇醒期躁動、是否術后硬膜外自控鎮痛及術后疼痛程度(采用視覺模擬評分法評估老年食管癌病人術后3 d的疼痛程度)等[3-8]。調查前向病人說明調查的目的及意義，記錄好病人資料后當場回收，此次研究發放76份問卷，回收76份，有效回收率100%。

1.2.2 全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能調查 采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定老年食管癌病人的術后認知功能，該量表在2004年由加拿大Nasreddine等依據自身臨床經驗，并參考簡易精神狀態評價量表(MMSE)中評定病人認知的項目及評分而制定。量表主要用于評估病人術后輕度認知功能障礙情況，量表的Cronbach′s α系數為0.89，量表的內部一致性較好，可靠性較好。量表總分為30分，評估耗時為10 min左右，評估包含以下幾方面：①短時記憶(5分)，5個詞語閱讀記憶2次，耗時5 min后延遲回憶1次(如天鵝絨、雛菊、教堂、紅色、臉面等)。②視空間能力，鐘表繪畫測試(3分)、三維正方體復制(1分)。③執行能力，修改的連線測試B(1分)、語言流暢連貫性(1分)、詞語的相似性測試(2分)。④注意力、計算能力及工作記憶等測試，標記字母識別(1分)、連續減法測試(2分)、數字廣度測試(2分)。⑤語言能力，非常見動物的命名測試(3分)、兩個結構較為復雜句子的復述(2分)及復述語言的流暢性(1分)。⑥定向力，具體時間及地點的定向測試(6分)[9]。如若病人的接受教育時間低于12年，其評分+1分，以此校正學歷的影響。評分標準：老年食管癌病人MoCA得分≥26分表明認知功能正常，<26分表明認知功能障礙，得分越高則表明其術后認知功能越好[10]。

2 結果

2.1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能現狀 全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能評分(23.6±1.8)分，各項目得分見表1。76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人有11例(14.5%)術后發生認知功能障礙，剩余65例術后未發生認知功能障礙。

表1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能評分 單位：分

2.2 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的單因素分析 將76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人分為認知功能障礙組11例與無認知功能障礙組65例，進行單因素分析。單因素分析結果顯示，合并腦梗死、超前鎮痛、麻醉誘導中的SpO2、術前應用右美托咪啶、手術時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2、術后硬膜外自控鎮痛及術后3 d的疼痛評分是影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的相關因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的單因素分析 單位：例(%)

2.3 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的多因素分析 以全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能評分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多元線性Logistic回歸分析。結果顯示：手術時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2為全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的獨立危險性因素(P<0.05)；術前應用右美托咪啶及術后硬膜外自控鎮痛為全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的獨立保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的多因素分析

3 討論

術后認知功能障礙在老年惡性腫瘤病人全身麻醉手術術后較為常見，指的是病人術前無精神或意識障礙，一般于術后幾天內逐漸出現，主要表現為記憶力、注意力不集中，學習能力降低，社交適應能力也隨之下降，且對周圍事物的處理能力逐步減退，包含多個方面的能力退化，典型性臨床表現為焦慮、記憶力受損及感知障礙等[10-11]。但目前醫學界對于術后認知功能障礙這一神經系統并發癥的誘因及發病機制尚未完全闡述，因此本研究在全胸腹腔鏡食管癌根治術后評定老年病人的術后認知功能，結果顯示：全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能評分(23.6±1.8)分，處于偏低水平，且76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人有11例(14.5%)術后發生認知功能障礙。對影響術后認知功能的因素加以分析，結果顯示：手術時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2為全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后認知功能的獨立危險性因素(P<0.05)。

3.1 手術時間 對于老年病人手術時間過長會導致其機體中體液、血液量降低，并增加術中出血量，增加風險性，因此應盡可能縮短手術時間。醫護人員提升自身臨床操作經驗，對于減少病人認知功能障礙的發生具有極其重要的意義[12-13]。縮短手術時間可減少病人全身麻醉藥用量，降低對老年病人機體的打擊性，阻滯炎性遞質大量合成釋放，以此降低誘發認知功能障礙的風險性[14-15]。而護理人員有效的手術室操作配合有利于縮短手術時間，因此需針對全胸腹腔鏡食管癌根治手術的操作過程制定完善的護理配合方案，以此縮減手術時間。手術室操作配合方案：手術室清潔消毒后驗收，合格后方可使用，手術室護理人員需于術前備好相關醫療器械，如胸腔鏡、腹腔鏡、止血敷料、無菌溫水及無菌標本袋等，并詳細查驗手術設備；于術前20 min再次檢查器械、手術相關物品等，以免影響手術操作；滅菌類器械需處于最佳工作狀態，并參考手術步驟順序等將其擺放于無菌手術桌上。病人被推入手術室后需嚴格核對其基礎信息，無誤后移至手術操作臺上，并調整其體位，同時行保溫護理，以免病人術中發生低體溫現象；靜脈通道建立后，應采用床旁監護儀監測其生命體征等指標。手術過程中對于切除的病灶用無菌標本袋盛裝，過程中避免污染。

3.2 建立氣胸與氣腹后PaCO2全胸腹腔鏡食管癌根治術分為3個部分，其中前兩部分：胸部主要手術，胸腔鏡手術需建立人工二氧化碳(CO2)氣胸，腹部主要手術，腹腔鏡手術需建立人工CO2氣腹[16]。而頭低腳高促使肺容量降低，進而導致老年病人動脈血液的PaCO2升高[17-18]，極易誘發酸中毒，進而影響突觸的神經功能，導致腦血管舒張，顱內壓升高，促使部分血管因子等合成釋放，進一步導致動-靜脈短路開放，最終誘導了認知功能性障礙[19-20]。因此，研究發現在術中合理調整病人呼吸機的呼吸參數，有效平衡其肺內的分流及通氣的血流參數比，可有效加快CO2排出，避免老年食管癌病人出現術后認知功能障礙[21-22]。因此，在術中護理人員需總結臨床經驗，結合大量文獻資料制定循證護理方案，如應用中國知網、萬方數據庫等搜索關鍵詞，檢索“食管癌術后氣胸、氣腹預防護理”等關鍵詞，查詢文獻，總結護理證據，制定科學、合理的護理方案，以此改善老年病人術后認知功能。

綜上所述，全胸腹腔鏡下食管癌根治術老年病人術后的認知功能評分處于偏低水平，分析發現手術時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2是影響病人術后認知功能的獨立危險因素，針對上述因素，需輔以針對性護理對策，提高手術成功率，改善病人認知功能。