寧夏地區綜合醫院兒科靜脈輸液工具使用現狀調查

吳晶晶，張淑紅，張愛迪，馬海霞，馬紅霞

靜脈治療是臨床應用最常見的有創護理操作技術，在治療疾病的同時也存在著安全隱患[1-2]。由于患兒安全保護意識差，皮膚及皮下組織細嫩、疏松，相同原因引起局部損傷的程度遠高于成人[3]，因此治療過程中極易發生輸液風險事件[4]。2013年《靜脈治療護理技術操作規范》頒布與實施，說明我國靜脈治療已由一項單純的護理技術發展成為涉及多學科、多層面的知識和技能[5-6]。遵循靜脈治療規范，實施標準化靜脈治療是提高靜脈治療護理質量、減少護理糾紛的重要舉措。2017年12月和2018年3月對寧夏地區最大的三級綜合醫院兒科病區靜脈治療質量進行橫斷面調研，了解兒科靜脈治療護理的現狀，旨在為監控和改進兒科靜脈治療護理質量提供參考，也為評價改善措施的有效性提供有價值的信息。

1 對象與方法

1.1 調查對象 我院共有8個兒科病區，包括7個內科病區和1個外科病區。選取兒科病區靜脈治療的患兒為調查對象，調查患兒靜脈治療的護理情況。納入標準：①調研時間段所有靜脈輸液的患兒；②家長知情同意。排除標準：調研時手術、外出檢查及拒絕調研者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 采用我國西部護理聯盟依據“靜脈治療規范”統一制定的“靜脈治療橫斷面調研表”對患兒輸液治療護理情況進行調查，調研表內容包括輸液工具使用情況、所輸藥物性質、穿刺部位、輸液工具類型、輸液器與輸液連接方式、留置時間、導管維護與固定情況、輸液相關并發癥等。

1.2.2 調查方法 參加此次兒科靜脈治療調研的護理人員共有8人，按照本病房護士不調研本病房的原則分組，兩人一組，分成4個小組，每組平均調研2個病區。調研時間分別為2017年12月15日09:00～11:00和2018年3月15日09:00～11:00。調研日準時進入病房，簡單說明調研的目的、意義，按照“靜脈治療橫斷面調研表”上的內容2人逐一現場判斷填寫并拍照。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，定性資料采用頻數、百分比表示，行描述性統計分析。

2 結果

2.1 靜脈輸液工具使用狀況 兩次橫斷面調研共調查了214例患兒的靜脈治療護理情況，其中使用鋼針靜脈治療的患兒3例，占1.4%；使用留置針靜脈治療的患兒178例，占83.2%；使用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)靜脈治療的患兒33例，占15.4%。使用鋼針靜脈治療的患兒中不規范使用3例(100%)；使用外周靜脈留置針的178例患兒中規范使用116例(65.2%)，不規范使用62例(34.8%)。不規范使用鋼針與留置針的患兒共65例，不規范使用情況見表1。

表1 鋼針與留置針不規范使用情況(n=65)

2.2 外周靜脈穿刺部位情況 外周靜脈穿刺的患兒包括使用鋼針靜脈治療的患兒3例與使用留置針靜脈治療的患兒178例，共181例。外周靜脈穿刺部位情況見表2。

表2 外周靜脈穿刺部位(n=181)

2.3 PICC導管固定及維護情況 使用PICC靜脈治療的患兒33例，其中31例(14.5%)存在PICC導管固定與維護方面的問題，見表3。

表3 PICC導管固定與維護情況(n=31)

2.4 靜脈輸液并發癥相關情況 有26例(12.1%)患兒靜脈治療中出現輸液相關并發癥，見表4。

表4 靜脈輸液相關并發癥情況(n=26)

2.5 靜脈輸液連接方式(見表5)

表5 靜脈輸液連接方式(n=211)

3 討論

3.1 存在輸液工具選擇不規范現象 本調查顯示，我院兒科靜脈輸液工具包括鋼針、留置針、PICC，其中使用鋼針的患兒占1.4%，使用留置針的患兒占83.2%，使用PICC的患兒占15.4%。鋼針使用率低于國內某三級甲等兒童醫院調查結果[7]，與“零”容忍要求差距不大，但存在鋼針與留置針使用不規范的現象。分析可能的原因：護士靜脈治療知識缺乏更新，選擇輸液工具存在錯誤認知。言克莉等[8]指出，中心靜脈導管輸液能有效預防輸液外滲的發生，應推廣中心靜脈導管在臨床的使用。推廣中心靜脈導管在臨床使用重在改變醫護患三方對輸液工具選擇的認知和態度。目前臨床對于化療藥物外滲已引起足夠重視，基本選擇中心靜脈導管輸注以預防化療藥物外滲。但長期以來，由于各地區信息和經濟差異，西部地區靜脈輸液護理發展相對滯后，PICC作為允許護士操作的中心靜脈置管方法，取得資格認證的護士很少，中心靜脈導管在寧夏地區主要依賴麻醉科醫生操作[9]，使得我院中心靜脈按需及時穿刺比較困難[10]；中心靜脈置管存在一定風險，且易發生導管相關血流感染，也是醫生不愿意選擇中心靜脈輸液的原因之一；醫療耗材太貴不在醫保范圍之內可能也影響護士對輸液工具的選擇。

3.2 穿刺部位選擇不夠合理 按照《靜脈治療護理技術操作規范》要求，患兒不宜選擇頭皮靜脈[11]，其主要與小兒靜脈治療過程中安全保護意識差，極易發生液體外滲[12]有關。本調查結果顯示，患兒頭皮靜脈穿刺率為14.9%。臨床仍選擇頭皮靜脈，可能與下列因素有關：小兒頭皮皮下脂肪少，血管暴露清楚，穿刺成功率高。而四肢皮下脂肪較厚，血管暴露不明顯，穿刺成功率相對較低；護士靜脈治療相關知識缺乏，安全防范意識薄弱；患兒血管條件差穿刺部位受限，而中心靜脈按需穿刺又比較困難，護士不得已而選擇頭皮靜脈。

3.3 導管維護現狀不容樂觀 臨床發現導管固定不牢，自由進出體內，是導致局部感染、液體外滲及非計劃拔管的重要原因[13-15]。本調查結果顯示，導管維護不合格率為14.5%、輸液相關并發癥發生率為12.1%。導管維護方面存在的問題主要包括導管回血、貼膜內積血、貼膜卷邊等，其中以導管回血所占比例最高，說明我院兒科在留置針封管方面存在嚴重問題，應加強留置針封管技術的培訓與落實。分析可能的原因：留置針小夾子未夾或夾的位置距穿刺點過遠；封管液量過少或未按要求正壓脈沖式封管；留置針延長管未給予“U”形固定或肝素帽固定位置低于穿刺點；留置針使用肝素帽連接。

3.4 靜脈輸液連接存在安全隱患 靜脈輸液連接是輸液通路的重要組成部分，在輸液安全方面發揮重要作用。根據是否采用金屬針穿刺實現連通分為肝素帽和無針接頭兩種[16-17]。肝素帽的主要成分為橡膠，使用過程中反復穿刺導致橡膠微粒脫落，易引起導管相關醫源性血流感染、栓塞、針刺傷等護理不良事件的發生[18]。而無針接頭可保證血管通路裝置的安全性，能夠有效避免導管相關血流感染和針刺傷事件的發生[19]。因此，2011年美國疾病預防控制中心發布的《導管相關血流感染防控指南》[20]和2013年我國頒布《靜脈治療護理技術操作規范》推薦使用無針輸液接頭。本調查顯示，留置針非無針接頭連接的患兒占92.7%、無針接頭連接的患兒占7.3%；PICC非無針接頭連接的患兒占63.6%，PICC無針接頭連接的患兒占36.4%。非無針接頭連接中除了肝素帽連接之外，還存在三通和輸液器乳頭直接連接留置針的現象，這兩種情況使血管通路直接外露，易發生空氣栓塞和感染。說明兒科輸液連接存在巨大的安全隱患，分析可能的原因：護士相關知識缺乏，安全防護意識不足；無針接頭價格昂貴，不在報銷范圍是最大障礙；我院實行績效考核制度，由于耗材占比對獎金有一定影響，各科一般情況下不會選擇價格貴的無針接頭代替價格便宜的肝素帽。

4 對策

建議西部地區醫院應根據《靜脈治療護理技術操作規范》要求，確立“鋼針零容忍和中心靜脈導管無針化連接目標”和完善靜脈治療的評估流程，加強靜脈治療的規范化培訓，制定并落實層級培訓方案。技術層面上，N0級、N1級、N2級護士加強基本規范及穿刺技術培訓，N3級、N4級護士加強靜脈治療新技術、新業務及科研能力的培訓；意識層面上，由原來的被動執行醫囑轉變為根據靜脈評估流程實施主動靜脈治療。針對中心靜脈導管按需及時穿刺比較困難的問題，應加大靜脈治療專科護士的認證力度，使中心靜脈導管能夠在臨床按需及時穿刺。同時加強醫護患三方溝通，改變三方對輸液工具選擇的認知和態度，推廣中心靜脈導管在兒科病房中的使用。