實習高職護生直面死亡時情緒體驗的質性研究

朱 瑩，陶月仙，于晶晶，成 玲

近幾年隨著生死教育、臨終關懷等需求劇增，對護理人員死亡應對能力有了更高的要求。多數學者認為，護士若沒有健康積極的死亡態度，在今后的臨床工作中會更容易產生抑郁、恐懼、悲傷等不良的消極情緒，嚴重影響護理質量[1-2]，而高職護理專業學生(護生)作為護理事業重要的后備軍，如果沒有正向的死亡態度，直面死亡時產生懼怕、悲觀等負性情緒，會加重護生的身心負擔，甚至會導致許多護生在實習期結束后放棄護理工作[3]。實習期是護生塑造良好死亡態度的關鍵時期，而高職護生較于全日制本科護生，其在直面死亡時的心理調適、學習等方面的能力較弱。本研究旨在深入了解高職護生直面病人死亡時的情緒體驗，為高職護生臨床生死教育課程的開展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取杭州市余杭區兩所高職衛校的高職護生作為研究對象。入選標準：2021年1月尚未結束實習；年齡≥18歲；實習期間接觸過瀕死及死亡病人；有一定的理解和表達能力；簽署知情同意書，自愿接受訪談。排除患有精神疾病、智力障礙、溝通障礙的實習高職護生。當訪談到17人時資料達到飽和。研究對象的一般資料見表1。

表1 實習高職護生一般資料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 調查工具 由研究者自行設計的訪談大綱包括：您對死亡有什么看法呢？您認為您害怕瀕死病人或是死亡病人的原因是?您覺得有必要學習《生死教育》以及您喜歡怎樣的上課方式呢？您覺得死亡對你的人生有什么啟示嗎？具體問題視實際情況調整。

1.2.2 調查方法 訪談前研究者與訪談對象建立信任關系，向其說明研究目的、方法、保密原則并詢問其被訪談的意愿，在同意接受訪談后簽署研究知情同意書。研究者在訪談前均進行培訓，預訪談時練習訪談技巧。訪談過程中研究者用心傾聽，及時作出回應，同時適時給予情感支持。控制訪談時間為45～60 min，必要時進行二次訪談及單獨訪談。澄清不明信息，避免出現誤差。

1.2.3 資料分析 每次訪談后24 h內轉錄訪談錄音，記錄非語言信息、環境信息等。請其他研究人員進行核對校正，標注訪談時間、地點和情形，進行去隱私化處理。資料收集和分析同步進行，質性資料采用Colaizzi 7步分析法[4]進行分析，歸納并總結出主題。

2 結果

經過資料分析，提煉出6個主題，分別為臨終關懷職業認同感水平低、護生對死亡病人的態度消極、害怕死亡病人的原因、直面死亡后的自我調適、生死教育的需求高以及思考直面病人死亡的意義。

2.1 臨終關懷職業認同感水平低 令人惋惜的是大部分受訪護生表示今后不愿從事臨終關懷，甚至改行從事其他工作。N6：“我學護理并非自愿，是我父母替我選的，現在覺得干護理這行不光身累，心更累”。N11：“若是天天接觸臨終病人，我會很抑郁的。”

2.2 護生對死亡病人的態度消極 死亡態度是對死亡與瀕死的各種情緒的傾向與評價，包括對自己及他人死亡與瀕死的態度反應[5]。受訪的護生幾乎都對死亡病人持恐懼、逃避、無奈接受、悲傷等負性情緒。N2：“相較于壞人而言，我更怕死人。死人真是太可怕了！看到死亡病人，我就嚇得不敢動彈(一直在搖頭，雙手環抱胸前)?！盢9：“人總是要死的，但我覺得人死后還有來生，這會讓我的心理好受很多，我也常和病人說下輩子可以有副好身體等?！蓖瑫r，也有護生認為與病人討論死亡這個話題會讓她們感覺不安，這與大多數研究結果一致。由此，可見護生對死亡的態度復雜多元，且總體呈負向、消極。因此，重視引導護生樹立良好的生死觀，培養其健康積極的死亡態度是當前護理教育者不容忽視的課題。

2.3 害怕死亡病人的原因

2.3.1 實習前沒有實習期間會遇到過死亡病人的心理建設 1/3的受訪高職護生表示自己從未想過會遇到死狀慘烈的病人，導致在遇到時自己驚慌失措并且實習結束后想起死者的樣貌都感覺十分恐怖。N3：“在急診科的時候，120送來了一位血肉模糊的病人，還沒搶救幾分鐘，人就沒了，看了那位死者的樣子，我晚上就開始做噩夢了，過了好久才緩過來，你現在和我提起死亡病人，我又想起它來了?！?/p>

2.3.2 接觸過多的妖魔化鬼怪故事 護生長期接受社會環境中對死亡錯誤、夸張扭曲的描述，導致他們潛意識里對死亡感到懼怕。2/3的受訪高職護生稱從他人口中聽聞過鬼害人、僵尸殺人等駭人聽聞的民間故事，其中一些護生還表示鬼片題材的電影在他們中很受歡迎。N8：“我覺得我怕死是因為從小到大一些家人、朋友們喜歡講一些鬼怪故事嚇唬我?！绷硗猓恍┳o生認為自己害怕死者是害怕死者家屬悲慟的氛圍，讓自己會想起自己的喪親經歷。同時一些護生稱感覺臨終病人及死亡病人很不吉利，如果能躲避的就躲避。

2.4 直面死亡后的自我調適

2.4.1 傾訴 多數護生表示碰到病人死亡時會去找朋友訴說，在朋友面前袒露內心對死亡的害怕、不安、悲傷等負性情緒。N16：“我朋友和我一樣都在實習，兩人有共同語言及相似的經歷，她比較能理解我?！盢4：“剛和朋友約好，下星期去廟里祭拜一下菩薩，希望自己以后別再碰見這種晦氣的事了?！?/p>

2.4.2 利用愛好排解或逃避 一些護生表示自己傾向于利用愛好自我消化負性情緒。N2：“我一般是自己一個人在操場上走路，邊走邊散心，感覺自己就沒那么害怕了。”N8：“我比較喜歡網絡游戲，感覺在玩的時候就會忘記在臨床上遇見的事了?！?/p>

2.5 生死教育的需求高

2.5.1 高職護生對生死教育的需求大 大多數接受訪談的高職護生表示希望能修讀《生死教育》這門課，并且認為哀傷輔導、心理調適、與瀕死病人及家屬的人際溝通等實用知識是他們最為迫切想要掌握的專業技能。N6：“我認為我們應該系統地接受這方面的教育，雖基礎護理里有提到一些，但內容太少，實用性不強。和我在臨床上遇見的情況并不一樣，我安慰了病人，結果也沒起到作用?！?/p>

2.5.2 多樣化教學方式 高職護生普遍想要多樣化的授課方式，其中舉辦生死教育相關的主題活動或是趣味游戲最受他們歡迎。N17：“說實話，要是《生死教育》這門課和其他的課程一樣地上課，我們真的是沒什么興趣，要是能和手機游戲結合在一起，我們估計會很有興趣。當然，舉辦一些主題活動的話，我們也會比較有興趣一些。”另外，生死教育題材類的電影或是影視劇也很受護生的喜愛。N9：“我之前看過《尋夢環游記》，這部電影對我的啟迪很大。”

2.6 思考直面病人死亡的意義

2.6.1 接受死亡 研究中17名護生表示生老病死是自然規律，希望將來自己能沒有什么痛苦地離開這個世界。N4：“人都快死了，干嘛還要氣管插管、心肺復蘇呢?我以后肯定不要這樣?！?/p>

2.6.2 熱愛生命，珍惜親情 一些護生表示思考死亡讓其更懂得生命的意義，更加珍惜生命。N11：“我以前過馬路有時不看紅綠燈的，只低頭玩手機，現在會看紅綠燈，并且在確認沒有危險的情況下才會走過去?！币恍┳o生表示自己學會了諒解他人。N1：“我以前都不怎么和爸爸說話，我現在幾乎天天和他煲電話粥，關系親密了很多?！?/p>

2.6.3 促進職業成長 大部分受訪護生表示經歷病人死亡后深感護理責任的重大，只有不斷提升自我專業能力，才能更好地為病人及家屬提供服務。N12：“感覺病人他們好可憐呀！希望自己以后有能力去幫助他們?！盢2：“現在蠻后悔在學校里的時候沒有認真學習，想幫老師及病人干點活，都感覺自己力不從心?！?/p>

3 討論

3.1 接觸死亡經歷影響護生的死亡態度 本次研究發現護生在接觸死亡病人時，易出現懼怕、逃避、無奈接受、悲傷的負性情緒。但大部分護生對死亡有科學的認知，這可能與所接受的醫學教育有關[6]。Ladd[7]發現，沒有參加過葬禮的學生對死亡的逃避心理更為強烈，并且有喪親經歷的護生會感覺死亡更加可怕。這可能與親人去世時沉痛的喪葬儀式以及痛哭、傷感、悲涼的氣氛有關。同時，也有學者發現護生在急診科實習后，且經過臨床帶教老師的適當引導后，死亡態度明顯由抗拒轉變為接受[8]?？傊?，國內外學者均發現多次接觸病人死亡，護生對死亡的態度更容易轉變為自然接受。因此，臨床帶教老師應該及時結合臨床真實死亡情景，教授護生死亡相關知識與應對技能，同時關注護生的內心情緒，幫助護生樹立起良好的死亡態度。

3.2 提升護生的職業認同感 本次研究發現高職護生的職業認同感低下，從事安寧療護的意愿小。高職護生是我國護理隊伍重要的組成部分，其職業認同感對護理事業有著舉足輕重的影響[9]。護生直面病人死亡時消極的情緒會嚴重影響到其對護理工作的積極性[10]。因此，護理教育者和管理者應對學生加強護理職業教育,提高實習生對護理的職業認同感。此外，護理管理者應采取措施改善壓抑的病房環境，并關注實習生的內心感受，這樣既可以提高病人對護理服務的滿意度，也可以增加護生對工作的成就感。此外，護理研究者應進一步分析影響實習生安寧照護行為的影響因素，完善生死教育及臨終關懷培訓體系，提高實習生的安寧照護意向及職業認同感，以壯大臨床護理隊伍。

3.3 重視培養高職護生應對死亡的心理調適能力 本次研究顯示，護生在去臨床實習前沒有應對死亡事件的心理建設，這也反映出我國護生生死教育的空白[11]，受訪的實習護生內心仍對死亡保持著恐懼、逃避的心理。高職院校長期以來，側重培養技能型護理人才[12]，缺乏對護生應對死亡等應急事件心理調適能力的培養，因此高職護生在面對死亡病人時更易出現害怕、悲傷等負性情緒。多數學者認為，越早對護生進行生死教育，越有利于其樹立健康積極的死亡態度[6,9,13-15]。我國醫學院校普遍欠缺生死教育、臨終關懷等的教學資源，高職院校這方面的資源更是匱乏[16]。如何引導護生形成積極的死亡態度，不僅是護生觀念上的一場革命，更是社會對于死亡的一場變革。政府積極倡導生死教育，宣傳關于死亡的科學知識，破除社會對死亡的誤解；高職院校和醫院的護理教育和管理部門可成立心理關懷部門，在班級里成立心理關懷小組，實習護生群中成立愛心工作坊，幫助他們宣泄負性情緒。同時遴選出應對死亡事件經驗豐富的臨床帶教老師，注重實習期間對護生正向死亡態度的進一步強化，鞏固護生正向的死亡態度，例如定期舉辦生死教育的主題活動，校報上增加生死教育的專欄，醫院重視培養護生直面死亡時的應對能力等。在這種氛圍下，高職護生負向死亡態度才能得到高效扭轉。

3.4 采用多種形式開展生死教育 本次研究中受訪的大多數護生表示希望能采用電影、游戲、活動等形式的上課方式。多數研究證實，多樣的教學方式能提高護生對知識的興趣，使其更高效地掌握專業技能[17-19]。另外，本次研究顯示，護生對生死教育中哀傷輔導、人際溝通等實用性專業知識需求高。目前我國香港、臺灣地區死亡教育發展較為成熟[20]，且我國香港、臺灣地區的文化風俗與大陸相似，我國大陸可借鑒其教學經驗,結合我國大陸學生特點，逐步構建系統的死亡教育體系，培養出適合我國國情的護理接班人。

4 小結

盡管實習護生面對病人死亡時存在恐懼、逃避、悲傷等消極態度且對其職業認同感也造成了不良影響，但卻有助于護生重塑人生觀和價值觀，促進其熱愛生命，珍惜親情。因此，護理教育及管理者應引導實習生盡早形成良好的死亡態度，同時加強對高職實習護生臨終關懷、生死教育專科相關知識與技能的培訓，使未來的護理專業隊伍在生死教育、臨終關懷中承擔起教育者、指導者、工作者的角色。