956名職業院校醫學生死亡態度及其影響因素分析

柯盈盈，陳東雪

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障[1]。職業院校醫學生作為未來健康領域的接班人，將承擔起對生命終點提供專業健康服務的重要責任。而死亡作為生命終點，醫學生的死亡態度不僅影響著自身的身心健康，也與健康服務質量密切相關[2-4]。近年來，如何有效開展醫學死亡教育，幫助醫學生科學地看待死亡，提高臨終健康服務質量，成為醫學教學研究和改革的重點[5-6]。本研究旨在了解職業院校醫學生的死亡態度現狀，分析其影響因素，為職業院校針對性地開展醫學生死亡教育提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇佛山市2所職業院校醫學生為研究對象，以不同學歷、不同專業分層便利抽樣的方式抽取研究對象進行問卷調查。納入標準：全日制職業院校在校醫學生；自愿參加本研究。排除標準：轉專業學生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 根據研究目的及研究內容，參閱國內外文獻后自行設計一般資料調查表，經2名護理教育專家審定修改，具體包括背景資料(性別、年齡、學歷、年級)；專業態度(專業、畢業后是否從事所讀專業、是否愿意照顧臨終者)；家庭情況(家庭形態、家庭談論死亡方式)；以往經歷(是否參加過葬禮、是否照顧過臨終者、過去1年有無失去親人經歷)；自覺身心狀況5個部分。

1.2.2 死亡態度描繪量表 由Wong等[7]于1994年編制，廣泛用于各類人群的死亡態度測量，包括5個維度共32個條目，分別為死亡恐懼(指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負性心理情緒)，共7題；死亡逃避(指人們盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關的事物，對死亡有忌諱回避心理)，共5題；自然接受(視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎)，共5題；趨近接受(將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在)，共10題；逃離接受(視死亡為今生痛苦的解脫之道，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦)，共5題。該量表采用Likert 5級計分法，“非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意”依次計為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高說明該維度的死亡態度傾向越高。中文版死亡態度量表經廖芳娟[8]翻譯、唐魯等[9]進行跨文化調試后使用，形成適用于我國內地護士的中文版死亡態度描繪量表(修訂版)，有較高的信度和效度。本研究中死亡態度量表總的Cronbach′s α系數為0.85,各維度Cronbach′s α系數為0.70～0.85，證明有較好的信度。

1.3 資料收集方法 采用問卷調查法。問卷由經過統一培訓的2名研究者發放。調查前使用統一指導語現場向醫學生說明調查目的、內容、填寫方法和注意事項，調查對象知情同意后自行填寫。完成問卷后當場回收。共回收問卷998份，其中有效問卷956份，有效率為95.8%。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 接受調查的956名職業院校醫學生年齡為14～24(18.90±2.10)歲,其余資料見表1。

2.2 職業院校醫學生死亡態度總體情況 職業院校醫學生的死亡態度得分中，自然接受維度(3.83±0.66)分，得分最高；其次是死亡逃避維度的(2.91±0.73)分，死亡恐懼維度的(2.72±0.69)分；再到趨近接受維度的(2.58±0.67)分；逃離接受維度(2.42±0.82)分，得分最低。

2.3 職業院校醫學生死亡態度的影響因素 不同特征職業院校醫學生死亡態度各維度得分比較見表1。獨立樣本t檢驗結果顯示，女生趨近接受和逃離接受維度得分高于男生(P<0.05)；?？粕劳鎏颖芎吞与x接受維度得分低于中專生(P<0.05)；愿意照顧臨終者的醫學生死亡逃避維度得分低于不愿意的學生，趨近接受維度得分高于不愿意的學生；照顧過臨終者的醫學生自然接受和逃離接受維度得分低于未照顧過的學生(P<0.05)。

單因素方差分析和LSD兩兩比較結果顯示，不同年級醫學生死亡態度5個維度得分比較差異具有統計學意義(P<0.05)，其中二年級學生比一年級、三年級學生有較高的死亡恐懼、趨近接受和逃離接受得分；三年級學生比一年級、二年級學生有較低的死亡逃避和自然接受得分。不同專業醫學生死亡逃避、趨近接受和逃離接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中，護理專業學生比藥學、康復、助產專業學生具有較低的死亡逃避得分，護理和助產專業學生比藥學和康復專業學生具有較高的自然接受和趨近接受得分。畢業后是否從事所讀專業的醫學生死亡恐懼維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，肯定擇業的學生具有較高的死亡恐懼得分。不同家庭形態的醫學生趨近接受和逃離接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，大型家庭的醫學生具有較低的趨近接受和逃離接受得分。不同家庭討論死亡方式的醫學生在死亡恐懼和死亡逃避維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，公開討論家庭的醫學生具有較低的死亡恐懼和死亡逃避得分。過去1年有無失去親人經歷的醫學生自然接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，1年內失去多位至親的醫學生具有較低的自然接受得分。不同自覺身心狀況的醫學生死亡恐懼、逃離接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，自覺身心狀況良好的醫學生具有較低的死亡恐懼和逃離接受得分。詳見表1。

單位：分

3 討論

3.1 職業院校醫學生死亡態度總體情況 本研究結果顯示，佛山市2所職業院校醫學生的死亡態度以自然接受為主，說明佛山市醫學生多持正向的死亡態度，這與多項研究結果基本一致[10-12]。持自然接受態度的人會將死亡當作生命的一個過程，一個必然經歷而又無法改變的事實，是生命不可分割的一部分。原因可能是，一方面，我國學生從小多接受無神論思想政治教育，另一方面，醫學生接受系統職業教育，文化素質較高，同時也對生命科學有了較為深入的學習，能更好地認識死亡，對死亡有比較理性的態度，既不歡迎它也不過分恐懼它。醫學生死亡態度中僅次于自然接受維度的是死亡逃避和死亡恐懼，持死亡逃避態度的個體盡力回避一切與死亡相關的象征物，持死亡恐懼態度的個體對死亡產生深深的恐懼感與威脅感。這與醫學生較為年輕，正處于人生的美好年華，進入到有更多施展空間的校園生活，心中有著對未來更多的期待有關，“死亡”對于自己來說或許只是一個概念，不愿意接觸死亡，甚至害怕死亡的到來。醫學生趨近接受和逃離接受維度最低，表明醫學生較少把死亡作為逃避生活中痛苦的途徑，對死亡也較少抱有期待。

3.2 職業院校醫學生死亡態度的影響因素 職業院校醫學生的死亡態度受到個人背景資料、專業態度、家庭情況、環境經歷和身心狀況等多方面因素的影響。

3.2.1 個人背景資料 ①性別：研究者對死亡態度的性別差異并沒有一致的結論[13-15]。本研究中，女生比男生更傾向于趨近接受和逃離接受的死亡態度?？赡苁桥饶猩行?，想象力更豐富，她們更容易相信死亡能有美好世界或把死亡作為痛苦的解脫。②學歷：本研究發現，?？粕劳鎏颖?、逃離接受維度得分較中專生低?？赡艿脑蚴?，?？粕涍^高中系統的學習，文化素質較高，且年齡較大，社會經歷比中專生多，對死亡有更為客觀理性的看法；另外?？粕淖晕覂r值感得到一定程度的體現，在處理挫折或情緒方面有更多方式，較少以死亡作為逃離現有痛苦的唯一途徑。③年級：不同年級醫學生死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個維度得分比較差異有統計學意義。其中，二年級醫學生死亡恐懼、趨近接受和逃離接受維度得分均較高，這可能與二年級醫學生進入學習專業知識階段，開始學習各種疾病，初步接觸病人，但由于個人知識技能儲備不足，對病人的痛苦、疾病的轉歸感到害怕和無助，尚未形成系統科學的死亡觀，害怕接觸死亡，或寄托于死亡能幫助病人解脫痛苦、走向幸福。而三年級學生具有較低的死亡逃避和自然接受得分。可能與這一階段醫學生開始進入臨床實習，已經學習了死亡的身心變化、臨終護理、死亡倫理相關課程，具有較為系統的死亡知識和臨終護理技能[17]，且由于實習角色過渡，學生對工作中面對死亡已有較為充分的心理準備，不輕易逃避死亡；但實習過程中學生真實護理臨終病人的直接經驗讓實習生直面死亡沖擊，并容易受到病人疾病痛苦狀態、臨床老師以及病人家屬對待死亡消極態度的影響，自然接受程度下降。關注醫學生實習過程中的死亡態度，加強實習期死亡教育和臨床帶教老師的正性引導，更有助于醫學生形成正確的死亡觀，促進其自身身心健康和護理職業發展。

3.2.2 專業態度 ①專業：本次調查顯示，護理專業學生比藥學、康復、助產專業學生在死亡逃避得分較低，這與護理專業特點有關。護理是照顧病人的主要力量，也是臨終關懷的關鍵角色[18]，在校學習時會接觸到更多死亡、臨終關懷和倫理知識，對死亡有更為理性的認識，更能直接面對死亡。而護理、助產專業較藥學、康復專業更傾向于趨近接受和逃離接受。這與護理、助產專業學生直接參與病人或產婦照顧有關，她們具有更多的醫學人文關懷理念和知識，希望死亡能解除病人痛苦，或更傾向于希望死后有美好來世。②專業認同感：畢業后是否從事所讀專業、臨終者的照顧意愿也影響醫學生的死亡態度。結果顯示，專業認同感較好、畢業后肯定會從事所讀專業的醫學生死亡恐懼較低，這可能是因為專業認同感較高的醫學生對待死亡態度更為中立，也做好了在工作中接觸死亡的思想準備，死亡恐懼感較少。愿意照顧臨終者的醫學生有較低的死亡逃避和較高的趨近接受態度得分，這可能因為擁有臨終關懷意愿的醫學生更認同臨終關懷理念和責任，不逃避死亡的到來，希望給予臨終者更多的關愛和幫助，愿意相信病人死后能獲得重生和美好[19]。因此，培養專業認同感和臨終關懷理念，有助于醫學生更正面地對待死亡，減少死亡恐懼。

3.2.3 家庭情況 ①家庭形態：家庭是人們生活的重要場所，不同的家庭型態和家教方式對人們的死亡態度都會有不同的影響[20]。本次調查顯示，來自大型家庭包括父母和三代同堂或更多的醫學生在趨近接受和逃離接受得分較低，這可能與大型家庭中多有老人家，會更多機會接觸到疾病、死亡，更珍惜與家人在一起，尊重生命，不把死亡作為尋找來世幸福和解除現世痛苦的可能有關。②家庭討論死亡方式：本次結果顯示，家庭公開討論死亡的醫學生具有較低的死亡恐懼和死亡逃避得分。中國受傳統文化的影響，人們較重視優生、優活，而對優死的意義和內容沒有足夠的認識，對臨終和死亡一直避而不談，對死亡持否認和回避態度，缺乏科學的生死觀，更不愿意公開在家中談論死亡。成人在孩子面前大都對死亡問題避而不談，即使“不小心”觸及，也多以避諱方式，長此以往就泯滅了孩子本能的、再正常不過的對死亡的好奇心和探知欲，使死亡無形之中變得神秘可怕[21]。國內多個研究表明，家庭中談論死亡越公開，越不會產生死亡恐懼；家庭中越是很少談論死亡，越傾向于死亡逃避；家庭中對死亡討論氣氛坦然公開者，對死亡自然接受更認同[22-23]。可見，家庭坦然公開討論死亡，有利于形成正向的死亡態度，有助人們消除對死亡的恐懼，減輕死亡陰影的影響。

3.2.4 環境經歷 接觸死亡的環境經歷包括是否參加過葬禮、是否照顧過臨終者、1年內失去親人經歷等，大部分研究結果發現有接觸死亡經驗者對死亡有較低的恐懼[24]。本研究結果顯示，照顧過臨終者的醫學生自然接受和逃離接受得分較低。可能的原因是，學生在照顧臨終親人或病人的過程中，直接面對臨終變化和死亡狀態，感受到臨終者對生的渴望和面臨死亡的絕望，難以自然接受，不希望把死亡當作解脫痛苦的方式。1年內失去多位親人的醫學生自然接受得分低于1年內失去1位或沒有失去親人經歷的學生，可能是因為短時間內多位親人離去的事實讓學生多次經歷悲傷與喪失感，一下子難以接受，更不愿意自然接受。

3.2.5 自覺身心狀況 身心健康狀況能影響個人對自我生命狀態的感知，從而影響個人死亡觀念的改變。本次研究表明，自覺身心狀況較好的醫學生具有較低的死亡恐懼和逃離接受得分，可能的原因是，學生擁有健康的身體素質和良好的心理狀況，更不容易聯想到疾病或死亡。在面對壓力時更樂觀，愿意選擇更積極、合適的應對方式，更尊重生命，不懼怕死亡的到來，也不會輕易選擇死亡作為逃離痛苦的手段。因此，關注學生的身心狀況，促進健康的生活方式，幫助其合理應對壓力，有利于他們樹立正確的價值觀、人生觀、死亡觀。

3.3 開展醫學生死亡教育 死亡教育是引導人們科學、人道地認識死亡、對待死亡，以及利用醫學死亡知識服務于醫療實踐和社會的教育[25]。學者提出，我國的死亡教育應從醫學院校開始，進而逐漸輻射全社會[5]。醫學生只有正確認識死亡本質，樹立科學的死亡態度和生命價值觀，掌握處理和調適死亡相關事件的知識與技能，才能在臨終護理中為病人和家屬提供高質量的服務[26-27]。因此，職業院校應結合醫學生的死亡態度現狀及影響因素，針對性開展死亡教育，幫助醫學生建立科學健康的生死觀，為醫學生未來職業生涯以及自身人生觀、價值觀打下良好基礎。