神經外科病人顱腦術后并發顱內感染的危險因素分析及防護措施

付立平

顱內感染(intracranial infection,ICI)作為神經外科顱腦手術術后常見的并發癥之一，主要為細菌性、真菌性和無菌性的腦膜炎，由于顱內感染治療難度大，預后兇險，會導致病人住院時間延長、住院費用增加、病情治療難度加大，因此一直都是困擾神經外科的難題之一[1-2]。近年來，隨著醫療技術水平的進步和圍術期護理方案的不斷改善，神經外科手術術后顱內感染的發生率得到了較好的控制，但由于抗生素大量不合理的應用和病人疾病的復雜性，臨床中關于顱腦術后顱內感染的發生率的統計差異較大。張文學等[3]對290例顱腦手術病人進行調查，則有110例病人術后發生了顱內感染，發生率為37.93%；而據劉榮華等[4]的報道顯示，顱腦術后顱內感染的發生率僅為4.2%。由此可見，顱內感染仍然是顱腦術后應該重視的問題。神經外科顱腦術后并發顱內感染的危險因素較為復雜，了解顱腦術后顱內感染發生的風險因素和高危人群，對預防和處理顱內感染具有重要意義[5]。本次研究對我院2018年6月—2019年4月收治的顱腦手術病人術后顱內感染的發生情況和相關因素進行了調查和分析，針對相關因素制定了預防護理對策，為臨床提供參考。現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年6月—2019年4月神經外科收治的962例顱腦手術病人，其中男516例，女446例，年齡26～67(48.51±3.27)歲；疾病類型：顱腦外傷267例，腦出血149例，神經系統腫瘤230例，腦血管疾病259例，其他57例。本次研究經相關部門批準同意，入選病人和家屬對研究知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準[6]：①在我院進行擇期顱腦手術或急診顱腦手術后轉入神經外科治療者；②年齡≥18歲；③臨床資料完整；④預計術后生存期限>1個月；⑤有配合研究的能力。排除標準[7]：①術前已經存在顱內感染；②近3個月內有顱腦手術史；③術后1周內死亡或自動離院；④合并精神類疾病或其他系統嚴重疾?。虎菖R床資料不全；⑥涉醫療糾紛者。

1.3 調查工具和方法 研究者通過查閱病人電子病歷收集病人臨床資料，內容包括性別、年齡、疾病診斷、是否合并糖尿病、手術時機、手術部位、手術時長、術前抗生素使用情況、是否發生腦脊液漏、引流管留置時間等。

1.4 顱內感染診斷標準 參照《醫院感染診斷標準》(2011版)[8]，病人具備以下條件時可做出診斷：①術后體溫>39 ℃，同時伴有頭痛嘔吐和腦膜刺激征癥狀；②腦脊液相關檢查結果顯示，白細胞>10×106/L，糖定量<2.25 mmol/L，蛋白定量>0.45 g/L；③外周血檢查顯示，白細胞>10×109/L；④腦脊液細菌培養陽性或顱內引流管細菌培養陽性。

2 結果

2.1 神經外科病人術后顱內感染單因素分析 962例病人術后發生顱內感染30例，發生率為3.12%；單因素分析結果顯示，病人年齡、手術部位、手術時長、糖尿病與否、腦脊液漏與否和腦室引流時間是影響神經外科病人顱腦術后并發顱內感染的相關因素(P<0.05)。具體結果見表1。

表1 神經外科病人術后顱內感染單因素分析 單位：例(%)

2.2 神經外科病人術后顱內感染多因素Logistic回歸分析 多因素分析結果顯示，年齡>60歲、后顱窩手術、手術時長>4 h、合并糖尿病、腦脊液漏和腦室引流時間≥5 d均是神經外科病人顱腦術后并發顱內感染的獨立性危險因素(P<0.05)。具體結果見表2。

表2 神經外科病人術后顱內感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

顱內感染是神經外科手術嚴重的術后并發癥之一，不僅會導致病人的治療難度加大，延長恢復時間，嚴重時還會導致病人預后兇險，危及生命[9]。為了保證手術效果，降低顱腦術后顱內感染發生率，臨床中有不少學者對顱腦術后顱內感染的危險因素進行了探究。本研究在前人研究的基礎上對我院顱腦手術病人進行了調查分析，旨在探究其術后顱內感染的危險因素，尋求防護對策。

本次調查結果顯示，神經外科病人顱腦術后顱內感染發生率為3.12%，低于國內學者孫建平等[10]的相關報道(6.93%)。調查發現，年齡是影響手術病人術后恢復的重要因素，年齡越大的病人自身免疫力就會相對越低，因此對細菌和病毒的抵抗能力差，病菌入侵后容易定植，在外科術后就容易發生感染。本次研究將年齡>60歲納入多因素Logistic回歸分析顯示，該因素是神經外科病人顱腦術后并發顱內感染的獨立性危險因素之一，這一結論在邱政等[11-12]的研究中也得以證實。此外，本次研究結果顯示，后顱窩手術病人術后顱內感染發生率明顯高于其他部位手術病人，這主要是因為后顱窩脂肪肥厚，手術操作時暴露困難，且容易出現腦脊液漏，因此會增加顱內感染的風險。手術時長對術后感染風險的影響在臨床中存在爭議，王崢贏等[13]報道指出，開顱手術時長與術后顱內感染呈明顯的相關性，手術時長>5 h的顱腦手術病人術后顱內感染的發生率是手術時長<5 h的病人的3倍。本次研究結果也顯示，手術時長>4 h的病人術后顱內感染發生率遠高于<4 h病人，這可能是因為手術時間越長，病人受到的創傷越多，切口暴露時間越久，感染的概率就會隨之增加。徐廷偉等[14]報道指出，糖尿病是外科術后感染的重要危險因素，本次研究結果也與之相符，合并糖尿病的病人長期高血糖狀態便利了病菌生長繁殖，還抑制了白細胞的趨化程度，機體抗炎能力下降，免疫力降低，切口長期不愈合，嚴重時誘發感染。腦脊液漏這一因素對術后顱內感染的影響已經引起諸多學者的重視，腦脊液漏出時會導致病原菌逆行誘發顱內感染，再并發感染又會導致病人顱內壓增高，進一步加重腦脊液漏。譚博等[15]研究指出，腦脊液漏時間越長，其顱內感染的發生風險就越高。術后留置引流管道進行腦室引流，能夠及時將多余滲液引流到體外，減少滲液積聚，誘發感染，但該操作屬于侵入性操作，長期留置管道會進一步增加感染的風險。趙四軍等[16]也報道，顱腦術后通常需要留置管道引流腦脊液或積血，但是引流位置過高、引流時間過長、引流不暢等問題會導致積液殘留、引流液反流和引流口細菌滋生，使得感染的風險增加[17]，與本研究結論一致。

本次研究分析可知，顱腦術后顱內感染影響因素較多，感染后對病人危害極大，因此臨床需采取積極措施，進行有效預防。程揚等[18]對顱腦術后顱內感染的防治作了綜述，研究指出術者的操作規范和術后的護理對顱內感染的預防尤為重要，因此臨床護理人員應做到以下幾點：①加強病室環境監測和清潔消毒工作。顱腦手術病人術后通常先置于重癥監護室(ICU)內進行觀察，病人此時機體抵抗力較平時差，因此首先應減少病室細菌的滋生，為病人提供安全的療養環境。嚴格按制度進行病室人員和探視管理，提醒病人探視時戴口罩，避免觸碰病人管道，護理工作集中進行，換藥時避免同室其他病人抖動衣物和床被，防止細菌隨空氣流動到病人切口周圍；加強病室床單位、物品的清潔消毒和空氣消毒，每日2次擦拭床單位和醫療器械以減少細菌附著，空氣消毒2次并加強監測。張京芬[19]在報道中指出，顱腦重癥病人對病房的管理應該加以重視，加強6步洗手，嚴格執行無菌操作，重視管道和器械的清潔，在一定程度上可有效避免細菌的生長，降低感染的風險。②改善病人圍術期身心狀況。良好的身心狀態是順利進行手術和術后盡快恢復的基本條件，因此在圍術期應保證病人機體營養的充分攝入，補充蛋白質，滿足手術的需求和損耗，提高機體抵抗力，與此同時加強對病人的心理干預，保證病人圍術期情緒穩定，避免誘發顱內高壓加重病情。③術后加強體溫監測。發熱經常是顱內感染的前期癥狀，因此護理人員需對加強對病人體溫監測，術后3 d內每日4次監測，體溫發生波動時及時查明原因，加強警惕，在進行降溫護理的同時積極協助醫生進行實驗室檢查，及時查明高熱是否由感染引發。④圍術期控制好基礎疾病。糖尿病病人會發生糖代謝紊亂，酵解能力下降，蛋白質合成減少和分解增多，嚴重損耗病人機體能力，同時糖尿病還會導致病人機體微循環發生障礙，抗菌藥物的藥效作用受阻，進而影響炎癥的消散和創傷的愈合，因此要讓病人充分認識到該基礎疾病對機體恢復的不良影響，在圍術期督導病人合理飲食、遵醫囑用藥，提高糖尿病自我管理效能，進而有效控制血糖水平，減輕糖尿病對機體的影響，為術后機體的恢復營造好的內環境。⑤加強腦脊液漏的觀察和引流管道的護理。與普通胃管、尿管護理工作不同，腦室引流護理工作較為繁瑣，引流高度、引流速度和引流量都需要進行嚴格控制，因此應加強神經外科護士腦室引流的護理能力，掌握各項引流指證，學會鑒別正常腦脊液和異常腦脊液，學會鑒別腦脊液漏的癥狀，保持引流裝置的密閉性和無菌性，做好引流管道周圍皮膚的清潔護理，降低感染風險。宋伊等[20]報道指出，術后無菌管理包括無菌操作、導管無菌管理、切口感染預防等一系列措施，能夠有效地防止病原菌從病人創傷處和侵入性操作處侵入到病人機體內，減少病人顱內損傷部位的病原菌定植，進而降低顱內感染風險。王東寶等[21]也提出，引流管道的護理在顱腦術后的護理工作中極其重要，術后應保持引流裝置完全封閉、引流管道時刻通暢，加強引流物性狀識別記錄，嚴格掌握拔管指證，從而幫助病人順利度過疾病恢復關鍵期。

綜上所述，年齡大、后顱窩手術、手術時間長、合并糖尿病、腦脊液漏和術后引流時間長均是神經外科病人顱腦術后并發顱內感染的高危因素，因此臨床中應針對危險因素積極預防，采取有效防護措施，降低術后顱內感染發生率。