EMSS中急救護理院前院內無縫銜接現況

常 萱

急救醫療服務體系(emergency medical service system,EMSS)是集院前急救、院內急診科診治、重癥監護病房救治和各專科的生命綠色通道為一體的急救網絡[1]。隨著我國經濟飛速發展、城市化進程快速推進、人口老齡化日趨嚴重，加強我國EMSS法制化建設，建立院前院內信息交換平臺，規范銜接機制，推動院前院內急救一體化進程，提高EMSS運行效率已迫在眉睫[2]。急救護理是EMSS的重要組成部分，本研究就急救護理院前院內無縫銜接現況進行綜述。

1 EMSS的發展現況

20世紀中葉隨著社會的發展，城市汽車的不斷增多，交通事故所致的傷害事件也在逐漸增多，為使危及生命的急危重傷病人得到及時的救治，各國都十分注重現場救護與轉運，積極培訓急救醫護人員和加強院外運輸工具的裝備，同時現代化先進儀器的出現使院內急診急救、重癥監護技術飛速發展，急診醫療服務體系在實踐中逐漸形成[3]。目前，世界上已有不少國家建立了EMSS[3]。我國也步入由單一的院前轉運，向院前急救、醫院急診、院內重癥監護室(ICU)救治三位一體的、完整的現代急診醫療服務體系轉變的發展新時期[4]。急救醫療服務體系經過長期的建設與發展，逐步形成了兩種模式，即“英美模式”和“法德模式”[5]，具體內容見表1[5-8]。我國EMSS介于二者之間，有自身特點，與英美模式相似的是以急診室為中心，院前強調快速轉運，病人的檢傷分類、輔助檢查等主要在急診室完成；與法德模式接近的是在院前急救中，救護車上都配備1名醫生和1名護士，并非簡單處理、快速轉運，而是醫生根據情況決定轉運還是先穩定傷情，并且有權決定病人的轉運地點[9]。

表1 國外EMSS代表模式

2 急救護理院前院內無縫銜接現況

院前院內無縫銜接是指運用適當的信息技術、調度機制等將院前急救、急診室急救以及ICU搶救融為一體，使其建立起通暢的生命綠色通道[6]，是EMSS的重要內容[10]。院前與院內救治體系密不可分，有效的院前院內銜接機制可使二者在急救功能上緊密配合，形成高效的鏈式連接和互助互補，既能及時診治疾病、搶救病人，提高病人救治成功率，也能有效地節約急救資源[11-12]。急救護理發展有兩大趨勢，一是將重癥監護技術運用于院前急救，盡早對急危重癥病人開展高水平救護[13]；二是建設急危重癥病人搶救綠色通道，以提高搶救成功率[14]。這兩大趨勢也催生了無縫銜接一體化的急救護理模式，即一種集網絡信息告知、院前救護、院內急診搶救、手術治療、ICU監護及專科治療等融為一體的模式[15]。其特點為信息化、整體化、各環節環環相扣[15]。護理人員要做好院前與院內信息及技術方面的銜接。

2.1 院前院內急救信息銜接 歐美等發達國家的信息技術起步較早，急診信息系統功能完善，能夠實現院外和院內系統的數據共享[16]。我國醫院也逐步建立了一體化院前院內急救信息系統[17]，“病人未到，信息先到”的理念逐漸滲透[18]。救護車通過 4G 移動網接入醫院急診系統，可實時與醫院專家進行信息溝通，隨車醫生將病人生命體征等數據通過手機等設備上傳到院內，院內專家借助數據及救護車內的音視頻信息，指導隨車醫生救治[17]。與此同時，救護車接到病人后，根據病人的身份證、就診卡等身份信息從院內調取病人資料，通過信息采集可在車上實現對病人的評級，且在急救過程中形成移動化記錄，自動生成院前急救電子病歷[17]。

院前急救電子病歷成為未來的發展方向，方便采集和匯總科研數據[19]。相關研究認為院前電子病歷信息內容應包括呼救響應記錄、病情告知書、交接單、法定醫學證明等[20]。楊路等[21]設計的基于院前急救的胸痛中心一體化信息系統中的病歷內容包含院前、院中、院后流程，其中預檢護士對病人進行預檢及急救信息綁定，利用射頻識別(RFID)物聯網技術在預檢臺設置手腕帶，病人在綁定腕帶后，自動采集臨床業務關鍵時間節點，數據可完整歸集。而且系統與國家胸痛中心對接，胸痛病歷院內質量控制、審核及自動上報，從而完成病歷的全流程管理。該系統的應用使首次醫療接觸到首份心電圖的平均時間由大于10 min降至目前的6 min，首份心電圖完成到確診時間由大于20 min降至目前的5 min。王杰[22]的研究也證明，運用院前-院內移動信息平臺進行救治后，明顯縮短了交接時間、院內急診時間、入專科進行治療的時間等。

2.2 院前院內急救技術銜接 實現院前與院內無縫隙銜接，院前與院內急救技術水平保持同步提高和發展是極為關鍵的一點[6]。護理人員是EMSS中重要的救治力量，且一體化的急救護理模式已成為趨勢，未來越來越注重院前院內的無縫銜接，對護理人員的急救綜合能力要求逐漸升高，護理人員不僅需要有扎實的急救護理技術，而且要具有EMSS整體的、連續的救護理念，知曉院前、院內救治流程與銜接內容。美國就出現了經受過急診救護特殊訓練的“巡回重癥監護護士”(mobile intensive care nurse,MICN)，可以在醫院急診科電話指導下應急實施醫療高級技術員(emergency medical technician-paramedic,EMT-P)的醫療行為[23]。院前與院內急救技術銜接包括4個環節，即急救轉運工具的使用、急救評估工具的應用、急救護理團隊的創建、急救綠色通道的建立。

2.2.1 急救轉運工具的使用 縮短急救半徑及反應時間才能適應急救的發展要求，交通運輸工具需不斷發展創新，高科技的使用勢在必行[18]。例如“移動ICU”救護車及救護專用飛機的應用。法國急救車的配備相當于醫院的一個小型ICU[24]。消防參與急救是法國的一大特色，通常消防隊員能在3～5 min內到達現場[24]。以色列救護中心的急救車上都安裝有計算機系統及衛星定位系統，可連接國內任何一家醫院，救護車接報警后，15 min內能調動30余輛車和近百人到達現場，日常急救反應時間在15 min以內[25]。我國目前也出現了“移動ICU”救護車，緊急情況下可在車上對危重病人采取外傷控制性手術和血液凈化治療[15]。但相關調查研究發現，我國院前急救機構的急救時間中，受理時間平均為82.6 s，調派時間平均為78.5 s，出車時間平均為3.5 min，到達時間平均為20.5 min[26]，與院前急救機構期望的“1 min 受理、1 min 調派、1 min 出車、15 min到現場”的目標仍有距離。

空中醫療方面，美國通常以地面救護車急救，如遇路途遙遠、創傷嚴重等情況，調用直升飛機在空中完成救治與轉運[7]。救護成員在20～40 min內組隊出發，2 h內就可將傷病員送到醫院[24]。德國的陸地、海上及空中救援工作都具有極高的效率，有60多艘救護船，30多個直升機救護基地，院前急救網絡密集、強大[27]。救護人員20～40 min內可到事故現場，40 min內可將病人轉送到就近的醫院[25,27]。我國北京紅十字會急診搶救中心構建了首都空中醫療救援體系，率先引進2架航空醫療救援直升機，并與地面專用救護車、合作醫院組成無縫式救援鏈[28]。在空中急救中，急救飛機有“空中ICU”之稱，這就要求護士具備ICU與急診工作經歷，熟練掌握搶救危重傷病人的知識與技能[28]。

2.2.2 急救評估工具的應用 評估是無縫隙銜接過程中的重要環節，正確評估病人病情嚴重程度并進行分診是救治病人成功的一大關鍵。病情復雜、疑難病例多、病人可提供的信息少等成為影響分診及專科救治的因素[29]，因此要重視對院前急救病人病情的準確評估，完成好院前、院內急救銜接[30]。

對于評估工具，改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)被廣泛應用于國內外院前、院內急救及危重癥病人的評估、轉運及救治中[31-33]。其優勢在于臨床指標獲取簡捷，反映病人病情的動態變化趨勢，有助于識別潛在危重病情病人，指導院前與院內急救無縫銜接[31-33]。周上策等[30]選取收治的院前急救病人602例，隨機分組后，對照組300例采用常規院前急救監護法，觀察組302例采用MEWS法。通過MEWS建立了院前急救報警系統，使院前及院內急救能合理、有效銜接。研究結果發現，觀察組病人24 h意外事件發生率及病人住院30 d 內病死率明顯低于對照組。鐘嘉慧等[34]的研究也表明以MEWS為指導的無縫隙護理干預可縮短院前救治時間、現場救治至轉運到醫院時間、院內救治時間，提高救治成功率及護理滿意度。但是，MEWS仍有分值截點不統一、研究對象病種單一等問題[32]。

2.2.3 急救護理團隊的創建 相關急救指南提出快速反應小組或急救團隊可有效減少成年病人心搏驟停的發生[35]，急救護理團隊類似于此[36]。國外也有研究運用循證醫學的研究方法證實了高質量護理團隊能減少病人等待時間，提升急診分診效率[37]。院前院內一體化護理模式通常將護理團隊分為幾個小組，分別負責院前接診、院內急診前準備、院內救治配合、救治后轉送等，每個小組依據工作量不同指派1人或2人負責[38]。還可針對具體疾病，創建創傷專科護理小組[39]或腦卒中急救護士引導為主的團隊模式等[40]，護士承擔聯絡學科團隊、參與決策輔助治療、監管團隊成員就位效率等工作[40]，這對護士的專業能力及各方面素質提出了更高的要求。胡林婕等[41]構建了護理多學科團隊(MDT)，由急診室、導管室、心內科的重癥監護室(CCU)、心血管病房護士組成。團隊成員按照路徑對ST段抬高型心肌梗死病人實施規范化、同質化、系統化的救治，如采用統一的輸液連接方式、電極片貼置部位等同質化的護理管理。通過團隊合作，實現了各部門、各學科的緊密銜接。急救護理團隊的構建不僅提升了成員的專業知識與技能，也增強了團隊協作能力。

2.2.4 急救綠色通道的建立 急救綠色通道是指從院前到院內救治過程的緊密銜接和暢通無阻，是緊急醫療救援體系建設的本質要求，包括院前院內急救綠色通道、急診急救綠色通道、專科急救綠色通道[42]。目前國內大多數醫院建立了急性心肌梗死、急性腦血管病、創傷等綠色通道急救模式，使病人到院內急診科后能得到及時的救治[43]。

目前的綠色通道體現出兩大特點，一是區域化協同救治；二是專科力量前伸，多環節救護措施并行。區域化協同救治能夠讓大醫院的優勢醫護資源前移，下沉至基層醫院和院前急救[44]。專科力量的前伸使專科醫生接診時間能夠大幅縮短，通過其專業的評估能夠降低誤診率，避免醫療資源浪費[45]，而多環節救護措施并行可縮短各部門流程之間的銜接時間[45]。趙陽等[44]對213例行經皮冠狀動脈介入治療的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)病人采取區域協同救治模式，形成ACS院前與院內救治的綠色通道，進行院前基層醫院、轉運途中和導管室無縫銜接的護理干預。區域協同方案為：網絡醫院確診或者高度疑似ACS，通過遠程傳輸系統將心電圖發送至醫院對接的專家；確診后繞行急診及CCU，直接將病人送入導管室完成介入手術，術后轉運至CCU。研究結果表明此模式可提高ACS的救治效率，繞行急診及CCU的措施也體現了專科力量前伸的特點。

陳明等[45]將急性缺血性卒中病人納入綠色通道，急診分診護士發現疑似腦卒中病人后激活急診專科醫生，使其前移至急診進行評估，并預警腦卒中小組和CT檢查室，將CT結果傳給預警小組，所建立的綠色通道做到了專科力量前伸，多環節救護措施并行，達到了“無縫銜接”的效果。研究結果發現對274例病人進行無縫銜接救護模式干預后，平均DNT(door-to-needle)時間即病人到達急診后至靜脈溶栓藥時間縮短為(44.3±15.6)min，但與國外先進模式仍有差距，德國急救移動單元使DNT縮短為25 min[45-46]。

3 小結

EMSS中院前與院內的救治緊密結合、不可分割。院前與院內救治的無縫銜接為急危重癥病人贏得了搶救時間，也科學、有效地利用了醫療資源[19]。目前我國急救護理院前院內無縫銜接在信息以及技術方面取得了一定進展，未來如何更好地加強EMSS各個環節的無縫銜接，有效整合并規范各項急救護理措施，縮短搶救時間，提高急救效率，在無縫銜接的有效性方面有待于進一步的探索。