循證護理在預防放化療病人口腔黏膜炎中應用效果的Meta分析

侯 睿，岳延濤，王 彬，唐愛英，楚紅枝

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌癥病人在接受腫瘤化療和放療過程中常見的并發癥之一，大量研究表明接受頭頸部放療的病人口腔黏膜炎的發生率高達100%，接受大劑量化療的病人這種并發癥的發生率也高達80%，接受了常規化療的病人發生率為20%～40%[1-2]。口腔黏膜炎是一種痛苦的并發癥，主要表現為口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，病人會出現疼痛、吞咽困難、口干、味覺障礙、體重減輕以及繼發感染。這些并發癥會使治療復雜化，增加病人住院治療時間和住院費用，降低病人的生活質量，最終可能會導致病人治療中斷[3-4]。因此，如何及時、準確地識別口腔黏膜炎的癥狀和體征，采取有效的預防和治療措施，對提高癌癥病人的生活質量和治療效果至關重要。循證護理是指在護理干預中將科研結論、自身臨床經驗及病人實際需求相結合，尋找最佳臨床證據，為臨床護理提供可靠的科學依據來解決實踐中的相關問題[5-7]。循證護理能夠有效地為病人提供合理、科學的護理方法，并以事實為依據制訂相應的護理方案，通過科學有效的護理方法減輕病人不良反應的發生，增加病人的治療信心。目前，國內外采用循證護理預防放化療病人口腔黏膜炎的文獻報道較多，但多為單個研究，且樣本量也較少。因此，本研究旨在通過對相關研究進行Meta分析，確定循證護理在預防放化療病人口腔黏膜炎中的作用，為臨床護理實踐提供更有力的證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗(RCT)，無論是否采用分配隱藏和盲法。②研究對象：經臨床診斷為癌癥并進行放化療的病人，年齡、性別不限。③干預措施：循證護理組實施循證護理，常規組給予常規護理；且基線數據具有可比性。④結局指標：口腔黏膜炎總發生率；嚴重口腔黏膜炎發生率，本研究中將使用世界衛生組織(WHO)分級標準評估等級為Ⅲ級和Ⅳ級的判定為嚴重口腔黏膜炎；口腔疼痛程度；體質量丟失量；口腔黏膜炎發生時間；護理滿意度。

1.1.2 排除標準 符合下列條件之一者即予以排除：非隨機對照研究；重復發表的文獻；無法獲取數據的文獻；通過各種途徑無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索萬方數據庫、中國知網(CNKI)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Cochrane Library、PubMed和Embase，檢索時限均為建庫起至2019年11月。中文以(“循證護理”)AND(“化療”OR“放療”)AND(“口腔黏膜炎”OR“口腔炎”OR“口腔感染”)為檢索詞。英文以(“evidence-based nursing”)AND(“chemotherapy”OR“radiotherapy”)AND(“oral mucositis”OR“oral infection”OR“stomatitis”)為檢索詞，檢索策略采用自由詞和主題詞相結合的方式。

以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1 "evidence-based nursing"[MeSH]OR EBN[TIAB]

#2 "chemotherapy"[All Fields]OR "radiotherapy"[All Fields]

#3 "oral mucositis"[All Fields]OR "oral infection"[All Fields]OR "stomatitis"[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和數據提取 由2名評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，結束后交叉核對，如意見不統一則與第3位評價者進行討論達成一致。資料提取的主要內容包括作者、發表年份、研究對象、病人年齡、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 按照Cochrane Handbook中推薦的“偏倚風險評價工具”進行質量評價，包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。每一條按“高風險”“低風險”“不清楚”進行評價，由2名評價員單獨評價后交叉核對，遇不一致時討論協商解決。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，分類變量采用比值比(odds ratio,OR)為效應分析統計量，區間估計采用95%置信區間(CI)。對每個分析均采用χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，若P>0.1、I2≤50%，則說明各研究間異質性小，采用固定效應模型；若P≤0.1、I2>50%，則說明各研究間異質性大，分析異質性產生的原因，若仍無法消除異質性，則采用隨機效應模型合并分析；對不能進行合并分析的數據行描述性分析。通過漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻135篇(中文132篇，英文3篇)，剔除重復文獻后剩余49篇，經閱讀文獻標題和摘要后排除25篇，剩余24篇；閱讀全文后排除不符合納入標準的10項研究，其中1篇為系統綜述，4篇為聯合有其他干預措施，3篇為數據無法利用，2篇為非RCT研究，最終納入14篇文獻[8-21]。14篇均為中文文獻，合計1 611例病人，其中循證護理組797例，常規組814例；具體篩選和納入流程見圖1。

圖1 文獻篩選及納入流程

2.2 納入研究的基本信息和質量評價結果 納入研究的基本信息見表1。納入的14項研究[8-21]均采用了隨機分組方法，其中2項研究[11-12]采用隨機數字表法，1項研究[10]采用電腦隨機法，4項研究[8,13,15,19]采用按入院順序的半隨機分配方法，其余7項研究[9,14,16-18,20-21]未描述具體的隨機方法；所有納入的研究均未報告是否進行分配隱藏和實施盲法；在數據報告是否完整方面，1項研究[10]未完整報告數據，其余研究數據報告完整；1項研究[9]出現選擇性報告研究結果的情況，其余無此情況；是否存在其他偏倚來源的情況均不清楚。納入研究方法學質量評價具體結果見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本信息

圖2 偏倚風險條形圖

圖3 偏倚風險總圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 口腔黏膜炎總發生率 11項研究[9-12,15-21]報道了口腔黏膜炎總發生率。各研究間無統計學異質性(P=0.61,I2=0)，采用固定效應模型合并效應量進行分析。結果顯示，循證護理可降低放化療病人口腔黏膜炎總發生率，差異有統計學意義[OR=0.33,95%CI(0.26,0.43),P<0.00001]，Meta分析森林圖見圖4。

圖4 循證護理對口腔黏膜炎總發生率影響的Meta分析

2.3.2 嚴重口腔黏膜炎發生率 共有11項研究[8-9,11-19]對口腔黏膜炎嚴重程度進行了報告，所有研究均通過WHO口腔黏膜炎分級標準評估病人口腔黏膜炎級別，本研究以嚴重口腔黏膜炎發生率來評價嚴重程度，各研究間無統計學異質性(P=0.90,I2=0)，采用固定效應模型合并效應量進行分析。結果顯示，循證護理可降低放化療病人發生嚴重口腔黏膜炎的風險，差異有統計學意義[OR=0.17,95%CI(0.10，0.27),P<0.00001]，Meta分析森林圖詳見圖5。

圖5 循證護理對嚴重口腔黏膜炎影響的Meta分析

2.3.3 護理滿意度 2項研究提到了循證護理對病人護理滿意度的影響，各研究間無統計學異質性(P=0.68,I2=0)，采用固定效應模型合并效應量進行分析。結果顯示，循證護理組護理滿意度高于常規護理組，差異有統計學意義[OR=11.74,95%CI(3.50，39.43),P<0.000 1]，Meta分析森林圖詳見圖6。

圖6 循證護理對護理滿意度影響的Meta分析

2.3.4 口腔疼痛程度 2項研究[8,14]提到了循證護理對口腔黏膜炎相關疼痛的影響，但這2項研究采用了不同的評價標準，故進行描述。劉鑫等[8]應用視覺模擬評分法(VAS)評價病人放化療期間口腔黏膜炎最嚴重階段的口腔疼痛程度，結果顯示循證護理組病人口腔及口腔黏膜疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義(Z=3.860,P<0.001)。藺波等[14]的研究結果顯示，應用循證護理方法，口腔疼痛程度明顯減輕，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3.5 體質量丟失量 1項研究[8]提到了循證護理對病人放化療前后體質量變化的影響，通過體質量丟失量(入院體質量-出院體質量)反映治療前后體質量變化，結果顯示循證護理組病人放化療前后體質量丟失量明顯少于對照組病人，兩組比較差異有統計學意義(t=8.036,P<0.001)，循證護理可通過減輕口腔黏膜炎的嚴重程度和疼痛程度，從而減輕病人體質量的丟失，降低病人發生營養不良的風險。

2.3.6 口腔黏膜炎發生時間 1項研究[13]提到了循證護理對口腔黏膜炎發生時間的影響，結果顯示循證護理組與常規護理組比較，口腔黏膜炎發生的時間明顯推遲，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3.7 發表偏倚分析 以口腔黏膜炎總發生率和嚴重口腔黏膜炎發生率為指標，繪制漏斗圖，兩個指標的漏斗圖均有缺角且不夠對稱，顯示該研究存在一定的發表偏倚。可能與國內陽性結果的文獻發表情況較好，一些陰性結果未能發表有一定關系；另外納入的研究中存在低質量小樣本研究，會使效應合并值被高估，夸大治療效應，造成偏倚。見圖7、圖8。

圖7 口腔黏膜炎總發生率的漏斗圖

圖8 嚴重口腔黏膜炎發生率的漏斗圖

3 討論

口腔黏膜炎是化療或放療治療癌癥的主要不良事件之一，并發口腔黏膜炎的病人通常會出現一系列的癥狀和體征，造成病人不適，影響病人的情緒、營養、溝通和總體健康狀況，并會加重疾病負擔；由于存在威脅生命的感染風險，口腔黏膜炎可能導致未來治療的劑量減少甚至治療中斷，從而影響對癌癥的治療預后。盡管與黏膜炎有關的研究持續的增加，但是關于口腔黏膜炎預防和治療的可靠研究結果仍然有限[22-23]。而最近幾年，循證實踐的重要性日益受到關注，當有效和可靠的研究證據受到限制時，有必要尋求其他形式的證據來輔助指導實踐[24-25]。因此，臨床護士通過尋找并評估可以使用的有效證據，并將其用于病人的護理實踐中，通過循證護理來預防和減輕放化療病人口腔黏膜炎的研究日益受到關注。

本研究查閱國內外關于循證護理用于預防癌癥放化療病人口腔黏膜炎的相關文獻，最終僅納入14篇文獻，且全部為中文文獻；納入文獻中只有7項研究交代了隨機序列產生的方法，其中4項研究還為半隨機分配；所有研究均未描述是否進行分配隱藏和采用雙盲，部分研究的樣本量較少；納入研究總體質量偏低。其次本研究部分結局指標(疼痛程度、護理滿意度)評價標準和表述方式不一，使得合并樣本量較少，因此可能導致研究結果存在一定的偏倚。

本研究對相關的6個結局指標進行了分析，結果顯示通過實施循證護理可降低放化療病人口腔黏膜炎的總發生率和嚴重口腔黏膜炎的發生率，其中對于頭頸部腫瘤病人放化療后口腔黏膜炎的總發生率影響較小，但可有效降低和延緩嚴重口腔黏膜炎的發生。這主要是由于頭頸部腫瘤病人多采用放療或放療和化療結合的治療方案，作用部位靠近口腔，對口腔黏膜的影響和損害較重，口腔黏膜炎的發生率較高。對于其他腫瘤病人實施循證護理均能大幅度降低口腔黏膜炎的發生、降低口腔黏膜炎的嚴重程度，這對于病人和醫護人員均具有重要意義。醫生和護士可以根據病人的口腔評估情況、放化療方案采取相應的循證護理措施，為病人提供科學合理的口腔護理方案、飲食方案、預防和治療方案，從而降低和減輕口腔黏膜炎的發生，提高病人的生活質量。由于僅有2項研究以口腔疼痛程度為結局指標，并且2項研究的評價標準不一樣無法合并，均采用了描述分析，兩者研究結果均證實了循證護理對口腔黏膜炎相關疼痛的療效。由于嚴重的口腔黏膜炎引起的疼痛會使病人放棄治療，會導致癌癥病人的生存率和治愈率大幅度下降，因此當黏膜炎相關的疼痛得到有效控制后，可以有效降低治療中斷的發生率。均只有1項研究對病人體質量丟失量和口腔黏膜炎發生時間的影響進行研究，無法得出較為準確的結果；但從目前研究結果來看，循證護理組對病人體質量減輕的影響具有一定的作用，這可能是由于口腔黏膜炎的發生和相關的疼痛會嚴重影響到病人的進食和情緒，通過循證護理降低了口腔黏膜炎的發生和疼痛程度，從而改善了病人的進食情況；但是體質量的變化還與病人的體質、治療狀況和癌癥周期等因素有關，因此還需要更進一步的研究證實。僅有2項研究對護理滿意度的影響進行研究，研究結果均表明循證護理組病人的護理滿意度明顯高于常規護理組，這主要是由于采取的循證護理措施中加強了對病人的健康知識宣教和心理疏導，有效地減輕了病人的負面情緒；同時科學合理的預防治療措施，也提高了病人對醫護人員的信任度；從而提高了病人的護理滿意度。但由于相關的研究較少，而研究采用的護理滿意度評價方法和內容也不盡相同，因此還需要進一步的研究確認。

本研究所有文獻都能夠圍繞如何預防和治療放化療病人口腔黏膜炎進行文獻檢索，評價相關證據，然后根據證據制定并實施循證護理措施；但在循證護理干預措施上有所異同，如大部分研究都采用了對病人進行口腔評估和制訂口腔護理方案，該項措施也是《MASCC/ISOO腫瘤治療繼發黏膜炎管理的臨床實踐指南》[26]和《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(2019)》[27]都推薦的預防措施；口腔的健康能夠防止口腔內微生物繼發的感染，口腔衛生不佳的病人在放化療期間機體免疫功能下降時很容易發生口腔黏膜炎[28]；因此，無論病人采用哪種癌癥治療方法，細致的口腔衛生對于控制口腔黏膜炎都是必不可少的，臨床護理過程中應對病人發生口腔黏膜炎的危險因素進行科學有效的評估，危險因素包括病人相關和細胞毒性療法相關；同時應采用科學的口腔評估工具對病人進行充分的評估，目前較為有效的評估工具是口腔評估指南(OAG)和口腔黏膜評估量表(OMRS)[29-31]，護士通過收集到的評估數據為病人制訂相應的循證干預措施和個性化護理計劃，同時告知病人及其家屬注意相關情況的變化，并及時向醫護人員報告。另外研究中所采用預防和治療的循證干預措施差別較大，如劉鑫等[8]使用芐達明漱口水含漱，王雪等[9，11-12]使用3%碳酸氫鈉溶液和2%氯己定溶液含漱，賓三梅等[13]在放射治療前后使用蘆薈混合液含漱，藺波等[14-15]使用慶大霉素+地塞米松+利多卡因/普魯卡因的混合液含漱，這可能是研究中病人的癌癥類型、治療方法以及文獻所依據的證據等級質量高低不同所致；但其中一些干預措施相關循證證據級別較低，建議采用強推薦強級別證據(指南)指導臨床護理實踐，以便采取更加有效的護理措施提高預防放化療病人口腔黏膜炎的效果。

4 結論

本研究結果顯示，循證護理能夠降低放化療病人口腔黏膜炎的發生率，減輕口腔黏膜炎的嚴重程度，提高病人護理滿意度。該結果說明對接受放化療的病人實施循證護理可以有效預防和減輕口腔黏膜炎的發生；但考慮到納入的研究樣本量相對較小，方法學質量偏低，采取的部分循證干預措施證據級別較低，部分結局指標無法合并，而目前有關口腔黏膜炎預防及其治療有效和可靠的研究仍然有限，建議今后開展高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究，以期為臨床開展規范化的口腔黏膜炎循證護理提供依據；同時目前臨床上對放化療所致口腔黏膜炎的重視程度要弱于惡心、嘔吐、骨髓抑制等副作用，而實際上目前對惡心、嘔吐和骨髓抑制等放化療副作用的有效控制已使化療劑量增加，實際上也就增加了口腔黏膜炎的可能性，口腔黏膜炎已成為許多治療方案的主要劑量限制副作用。因此，需要臨床上加強對口腔黏膜炎的重視程度，同時也需要加大對口腔黏膜炎預防和治療方法的研究，幫助病人能夠更深入地進行細胞毒性治療，從而提高癌癥病人的長期生存率。