冠心病病人介入術后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平的相關性

朱 暉，李 聰，李亞飛，田艷玲

經皮冠狀動脈介入術是公認冠心病的最佳治療方案，但病人術后的血小板聚集會導致缺血性并發癥的發生風險增加，故在介入術后常需要為病人合理使用雙聯抗血小板行抗凝治療，對預防術后血栓療效明顯[1-2]。但冠心病病人多為中老年人，因其對冠心病本身、介入治療開展及介入術后抗凝治療認知的不足，常對術后抗凝治療產生逆反心理，治療的依從性普遍不高，這會增加冠心病病人介入術后出血、栓塞等并發癥的發生，影響介入治療效果[3-4]。由此可見，找到可能影響冠心病病人介入術后抗凝治療依從性的相關因素，并實施合理干預極為關鍵。反芻性沉思是指經歷創傷性事件后向積極方向轉變的一個提高個體認知的過程，也是個體成長的必須階段[5]。研究指出，冠心病病人在經歷介入治療后，對其進行有建設意義的反芻性沉思干預，能夠幫助病人調節負性情緒，適應當下環境[6]；但反芻性沉思水平與冠心病病人介入術后抗凝治療的依從性是否有關尚不明確，相關研究也較少。鑒于此，本研究通過采集我院近年來收治的冠心病介入術后行抗凝治療病人的臨床資料，旨在探尋冠心病病人介入術后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平之間的相關性，以指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究設計方法嚴格遵照我院醫學倫理委員會的審核規定，在獲取病人及家屬同意后，整理歸納病人的臨床資料。選取2018年12月—2019年12月我院收治的冠心病病人的臨床資料為研究對象。納入標準：①冠心病診斷滿足《臨床冠心病診斷與治療指南》[7]相關標準；②入組病人均行經皮冠狀動脈介入術，手術均取得成功；③病人介入術后均給予抗凝治療；④入組病人資料完整無缺失。排除標準：①合并糖尿病或糖耐量異常的病人；②既往有經皮冠狀動脈介入術治療史的病人；③既往有冠狀動脈旁路移植術治療史的病人；④合并嚴重血液系統疾病，如凝血功能異常或凝血功能嚴重低下的病人；⑤伴急慢性感染的病人；⑥肝臟、腎臟等重要臟器相關疾病的病人；⑦合并其他嚴重內分泌或心血管疾病的病人；⑧合并惡性腫瘤的病人。本次研究共納入88例冠心病介入術后的病人，其中男42例，女46例；年齡42～65(53.25±2.75)歲；文化程度：高中及以下25例，專科及以上63例；婚姻狀況：有配偶78例，無配偶10例；醫療費用支付方式：自費35例，醫療保險或商業保險53例；飲酒72例，吸煙68例。

1.2 調查方法

1.2.1 依從性判定 分別于病人介入術后首次抗凝治療開始時、3 d后、1周后，采用Morisky用藥依從性問卷(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)[8]進行調查，MMAS-8共包含8個問題，第8題“從不”計1分，“偶爾”計0.75分，“有時”計0.50分，“經常”計0.25分，“所有時間”計0分；1～7題“是”計0分，“否”計1分。問卷滿分8分，根據所得分值進行依從性判定，判定標準為依從性差：<6分；依從性中等：≥6分且<8分；依從性好：8分。

1.2.2 反芻性沉思水平調查 分別于病人介入術后首次抗凝治療開始時、3 d后、1周后，采用中文版事件相關反芻性沉思問卷(Event Related Ruminant Meditation Level,ERRI)[9]評價，問卷包括2個分量表即侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思，每個量表包括10個條目，各條目均按照Likert 4級賦分制，即“從來沒有”計0分，“有時發生”計1分，“經常發生”計2分，“幾乎總是”計3分，問卷滿分為60分，所得分值越高表明病人反芻性沉思傾向越高。

1.2.3 資料收集方法 由本次研究專業負責人員在征得病人同意后發放問卷，采用不記名形式填寫，除了臨床資料可由親屬代填寫外，其他均需病人本人親自填寫，本次研究共發放問卷88份，且88份問卷均有效回收。

2 結果

2.1 冠心病病人介入術后抗凝治療各時點依從性與反芻性沉思水平比較 隨著術后時間的延長，冠心病病人抗凝治療依從性得分升高，目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分升高，侵入性反芻性沉思得分降低，各時間點比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

單位：分

2.2 冠心病病人介入術后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平相關性分析 經Pearson相關性檢驗結果顯示，冠心病病人介入術后抗凝治療依從性得分與目的性反芻性沉思水平得分、反芻性沉思總分均呈正相關(r=0.871、0.654,均P<0.05)，冠心病病人介入術后抗凝治療依從性得分與侵入性反芻性沉思得分呈負相關(r=-0.213,P<0.05)，見表2，相關性散點圖見圖1～圖3。

表2 冠心病病人介入術后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平的相關性分析(r值)

圖1 抗凝治療依從性與目的性反芻性沉思水平相關性散點圖

圖2 抗凝治療依從性與侵入性反芻性沉思水平相關性散點圖

圖3 抗凝治療依從性與反芻性沉思總分相關性散點圖

3 討論

反芻性沉思可以幫助個體在經歷重大創傷性事件后，自行對事件的相關認知進行積極加工，不斷從加工過程中獲益，這期間病人不斷調試心理狀態，使心理健康不斷得到優化，能夠更好地適應當下，利于提高原發病的治療獲益[10]。依從性是指個體在某種情況下對上級下達的命令或叮囑的自覺服從情況，依從性好是確保某個事件積極開展的關鍵所在，尤其在臨床，各類病人對治療的依從性是確保治療順利開展并得到最佳獲益的關鍵所在，一旦病人依從性受影響或依從性低下，均會帶來不利影響[11]。目前，與治療依從性影響因素的相關研究較多，但與反芻性沉思水平與治療依從性相關性的報道不多見。羅麗敏等[12]的研究為探尋治療依從性與反芻性沉思水平之間的關系，選取了180例維持性血液透析病人為研究對象，采用該院自制的依從性判定量表將病人分為依從性差與依從性好兩組，通過搜集臨床資料并進行相關性檢驗發現，病人的治療依從性與目的性反芻性沉思得分及總分呈正相關，與侵入性反芻性沉思得分呈負相關。推測，冠心病病人介入治療后抗凝治療的依從性也可能受反芻性沉思水平的影響。反芻性沉思水平包括侵入性與目的性反芻性沉思，侵入性反芻性沉思是指個體缺乏建設性與適應性相關認知，常有意識或無意識地對負性情緒進行揣摩，更多時候是對產生這些消極情緒的原因及狀態進行侵入性思考[13-14]。而目的性反芻性沉思則是在經歷重大創傷性事件后，有意識、主動地對該次事件進行正性積極思考，這種正性的思考可以幫助病人更加坦然面對現存危機，做好心理調適[5,15]。

本研究結果顯示，冠心病病人介入術后隨著抗凝治療時間的延長，其目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分均不斷呈升高趨勢，而術后抗凝治療各時間點的侵入性反芻性沉思得分則隨治療時間的延長不斷降低。發生這一變化的原因可能是因為，早期冠心病病人對抗凝治療認識缺乏，面對抗凝治療時尚未做好心理調適，因害怕抗凝治療對身體帶來的影響，多伴消極且負性的思考，此時侵入性反芻性沉思占主要地位，故治療依從性低下；而隨著抗凝治療的開展，病人不斷對介入術后抗凝治療必要性的認識加深，其負性思考逐漸被正性思考所取代，故主要呈現為目的性反芻性沉思，治療的依從性也隨之提高。初步表明，冠心病病人介入術后抗凝治療依從性與其反芻性沉思水平有關，侵入性反芻性沉思水平可能是導致依從性低下的主要原因[16-19]。為證實這一猜測，本研究經雙變量Pearson相關性分析檢驗二者的相關性，結果顯示，冠心病病人介入術后抗凝治療的依從性得分與目的性反芻性沉思得分與反芻性沉思總分呈正相關，與侵入性反芻性沉思得分呈負相關。進一步證實了冠心病介入術后抗凝治療依從性與反芻性沉思水平的相關性。上述結果均提示臨床，未來可考慮通過系列科學的干預措施，改善冠心病病人介入術后抗凝治療的侵入性反芻性沉思水平，以提高病人的依從性，這對促進病人預后意義重大。但臨床現階段關于冠心病病人介入術后抗凝治療的依從性與反芻性沉思水平之間的相關性研究并不多，本研究結果的可信度還需在未來開展更多深入性的研究加以驗證。

綜上所述，冠心病介入術后抗凝治療期間，病人用藥依從性與反芻性沉思水平密切相關，針對反芻性沉思水平不佳的病人，可考慮給予其合理的護理干預，以改善病人反芻性沉思水平，這對提高冠心病病人介入術后抗凝治療的依從性有一定價值。