205例甲狀腺微小乳頭狀癌與中央區淋巴結轉移的相關性分析

相開放，劉春萍，趙順林，張長芬

（1.華中科技大學協和江南醫院甲乳外科，武漢 430000；2.華中科技大學附屬協和醫院乳腺甲狀腺外科，武漢 430022）

近年來，隨著現代醫療技術空間的發展，甲狀腺癌特別是甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）[1]的發病率及檢出率不斷升高。絕大多數PTMC無明顯臨床癥狀，但也有一部分PTMC侵襲性較強[2-3]，目前沒有確切的臨床或實驗室指標來區分[4]。有些學者[5-7]認為，侵襲性PTMC的危險因素之一為中央區淋巴結轉移，雖然PTMC并不一定是早期癌，但多數PTMC預后較好。因此，目前國內外對PTMC是不是行頸部中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）仍在爭長論短[8]。本研究對搜集了205例PTMC進行回顧性研究，以探討其與中央區淋巴結相關性，以便為臨床醫生提供一些幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2019年3月就診于華中科技大學協和江南醫院甲乳外科的205例初次就醫的PTMC患者為研究對象，患者基本情況見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）首治，經術后病理確診為PTMC；（2）術后病理診斷為PTMC患者；（3）無其他部位惡性腫瘤；（4）具有完整、完善的資料以及術后病理資料。

1.2.2 排除標準（1）伴有其他病理類型甲狀腺癌；（2）其他部位的甲狀腺轉移癌；（3）多發灶PTMC中存在＞1 cm的結節。

1.3 觀察指標

包括患者性別、年齡、腫瘤直徑大小（包括三個組：單灶組、多灶組且總直徑≤1 cm、多灶組且總直徑＞1 cm）、腫瘤病灶數、腫瘤位置（甲狀腺分三等份：上極、中部、下極，以及峽部），包膜侵犯（通過術前超聲影像、術中肉眼觀察以及術后病理報道判定）。

1.4 手術方法

手術方式參考中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會制定的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）》。205例患者中36例行單側甲狀腺腺葉及甲狀腺峽部切除術+CLND，169例病例行全甲狀腺腺葉切除術+CLND。其CLND清掃的范圍完全按專家共識指導范圍意見清掃，包括上至舌骨下緣，下達胸腺，外側至為頸動脈鞘的內側邊緣，其中包括氣管旁淋巴結、氣管前淋巴結、喉前淋巴結，205例手術病例均在充分保護雙側或單側喉返神經（recurrent la ryngeal nerve，RLN）和甲狀旁腺（parathyroid glands，PG）的前提下行腫瘤病灶同側CLND。

1.5 統計學方法

應用Excel 2016軟件輸入數據，統計學分析采用SPSS 21.0軟件，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件下Logistic回歸模型分析；計數資料兩個樣本率的比較采用四格表資料的χ2檢驗；多個樣本率的對比，采用行×列表資料的χ2檢驗，均以α=0.05為檢驗水準。多個樣本率間的多重比較采取χ2分割法，以α′=α/（κ/2+1）為檢驗水準，P＜α′為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本臨床病理特征

205例研究對象的術后病理均證實為PTMC，205例中單側PTMC為168例，雙側PTMC為37例，研究對象術后臨床病理特征見表1。

表1 205例PTMC患者的臨床基本情況以及病理特征

2.2 PTMC患者中央區淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）單因素分析

單因素分析發現，患者的性別、年齡、病灶直徑、多灶性、病灶位置、包膜侵犯均與CLNM有關（P均＜0.05），見表2。

2.3 不同腫瘤總直徑各組中央區淋巴結轉移率（central lymph node metastasis rate，CLNMR）比較

多灶PTMC且多發癌灶直徑之和（total thyroid diameter，TTD）＞1 cm組的CLNMR高于多灶PTMC且TTD≤1 cm組（χ2=8.11，P=0.004）和單灶PTMC組（χ2=45.98，P=0.001），而單灶組與多發灶且TTD≤1 cm組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 CLNM的多因素分析

非條件下的多因素Logistic回歸分析發現，年齡、性別、病灶的直徑、多發病灶、TTD＞1 cm、甲狀腺包膜受侵犯是CLNM的影響因素（OR均＞1，P均＜0.05），見表4。

3 討論

PTMC是近年來發病率增加速度最快的甲狀腺惡性腫瘤，占全部新發甲狀腺惡性腫瘤的50%以上[9]。目前國際上關于PTMC的頸部淋巴結轉移的相關因素研究比較多，并沒有統一，比較公認的相關危險因素包括性別、年齡、病灶大小、甲狀腺包膜侵犯、病灶個數等，男性、年輕、多中心、血管侵犯、甲狀腺外生長、淋巴結外侵犯更容易出現頸部淋巴結轉移[10]。

雖然PTMC的頸部淋巴結轉移發生率較高，但是頸部中央區淋巴結預防性清掃（prophylactic central lymph node dissection，PCLND）仍然留存一定的爭論，其原因在于臨床報道的CLNMR差異大、缺乏長期、大樣本隨訪資料來確定清掃轉移淋巴結的獲益情況、PCLND會提高甲狀旁腺功能一過性減低的發生率[11]。Oh等[12]回顧性分析1192例PTMC的臨床資料，其術后CLNMR為34%，其中4%的病例中CLNM數目超過5枚。Cho等[13]研究中提示，PTMC的CLNMR可達24%～64%，本組在39.5%，在其報道范圍內。

彭琛等[14]研究表明，男性患者、年齡＜45歲、多發癌灶、腺外侵犯、腫瘤直徑＞6 mm及雙側病灶多發的均是CLNM的相關危險因素，其中男性與女性患者中CLNMR分別為85.4%和45.9%，男性甲狀腺癌的惡性程度高于女性。根據2018年AJCC第8版的分期指南年齡節點，本研究發現＜55歲者中央區轉移發生率高于≥55歲者，與上述研究結果相符。

表2 PTMC患者CLNM單因素分析

表3不同腫瘤總直徑組CLNMR比較

表4 PTMC臨床病理特征與CLNM的多因素分析

Liu等[15]對1928例PTMC患者行預防性淋巴結清掃的Mate分析，認為對于腫瘤直徑＞0.5 cm、多發病灶或癌灶侵犯包膜的PMTC患者應行PCLND。本研究中也是以癌灶直徑5 mm作為分界點，其CLNMR分別為≤5 mm為21.3%、＞5 mm為44.9%，也證明了這點。因此對于腫塊位于甲狀腺邊緣靠近包膜，或者已經突破包膜，或者多灶性，都是PTMC危險因素。Salter等[16]報道，多發病灶PTMC具有侵襲性強特性，頸部淋巴結以及遠處轉移更容易出現。Park等[17]也證明了上述觀點。本研究中，甲狀腺包膜侵犯者中央區轉移發生率（61.4%）高于未侵犯者（12.1%），與上述研究結果相符。

本組研究中只統計了病灶位置與CLNM的關系，多因素分析顯示病灶位置與CLNM有關，這可能是由于本組中標本數量少并僅行中央區淋巴結清掃有關。位置與頸區淋巴結轉移的關系有待進一步觀察分析。

有研究[18]證實病灶數≥3的PTMC，其頸部中央區以及頸側區淋巴結更容易出現轉移。湛喜梅等[19]在2019年對多灶PTMC與CLNM內在關系研究中提到，通過對比，不同腫瘤數目組間CLNMR有差別；更證實了不同病灶數目之間的CLNM的多重比較有意義，因此我們可以知道，甲狀腺微小乳頭狀癌的病灶越多，其CLNMR越高。

2017年，在Liu等[20]對1102例PTMC患者的研究中，將多發病灶的PTMC且TTD＞1 cm組與其他組進行了淋巴結轉移率的比較，顯示，在多發病灶PTMC前提下，TTD＞1 cm組的CLNM明顯高于TTD≤1 cm組；而且多發病灶PTMC且TTD＞1 cm組的甲狀腺腺外侵犯率也是明顯增加的。多發病灶PTMC且TTD≤1 cm組與單灶PTMC組淋巴結轉移率差異無統計學意義。此研究報告提示對于多發癌灶PTMC且TTD＞1 cm的研究患者，其圍術期管理方式應該與甲狀腺乳頭狀癌相同。本研究中，結果和其相似，但標本量較少，需進一步增加標本量以及準確率。

綜上，在臨床中，對于男性患者、多發病灶且TTD＞1 cm、有甲狀腺被膜侵犯、腫瘤直徑較大的等相關特征的PTMC患者，建議行PCLND。PTMC患者中，各項檢查以及臨床特征提示有可疑頸側區淋巴結轉移，建議行中央區+頸側區淋巴結清掃術。