寧夏三級醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行現(xiàn)狀及其影響因素

吳珍珍，張 瑞，常 艷，蘆鴻雁，2

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護理部，銀川 750004）

肺康復(fù)是一項基于全面評估慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者后為其所制訂的個體化治療，它包括對患者的運動訓(xùn)練、健康教育、促進健康生活行為的改變等，旨在提高患者身體和心理的健康狀況，并促進其長期堅持健康的行為[1]。2013年美國呼吸協(xié)會（American Thoracic Society，ATS）和歐洲呼吸協(xié)會（European Respiratory Society，ERS）發(fā)布的《肺康復(fù)的關(guān)鍵概念與進展》[1]明確指出：肺康復(fù)治療能夠改善患者肺功能、降低再入院率、提高生存質(zhì)量，并降低患者的健康照顧成本。肺康復(fù)作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病整體管理的一部分，是由呼吸科醫(yī)生、護士、理療師、呼吸治療師、心理師、營養(yǎng)師等組成的多學(xué)科共同參與的綜合性治療[2]。呼吸內(nèi)科護士是臨床診療護理過程中與患者接觸最為密切的群體之一，同時也是肺康復(fù)治療的參與者和監(jiān)督者，在評估患者、管理癥狀、監(jiān)測疾病、轉(zhuǎn)介服務(wù)等方面發(fā)揮重要作用[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，護士對肺康復(fù)知識掌握水平、態(tài)度傾向及實踐行為直接影響著肺康復(fù)的推廣與效果。目前，國外以護士為主導(dǎo)的肺康復(fù)治療已有成熟的推廣實踐流程[5]，而國內(nèi)肺康復(fù)處于起步階段[6]。我國護理學(xué)者[7-8]已關(guān)注到了護士在肺康復(fù)中的主導(dǎo)地位，對于護士肺康復(fù)知信行水平的了解還十分有限。因此，本研究以寧夏地區(qū)9所三級醫(yī)療機構(gòu)的呼吸內(nèi)科護士為研究對象，調(diào)查其肺康復(fù)知信行現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為護理管理者開展相關(guān)肺康復(fù)的教育培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，于2019年10—12月選取寧夏地區(qū)9所三級醫(yī)療機構(gòu)（包括2所三甲醫(yī)院和7所三乙醫(yī)院）的呼吸內(nèi)科護士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；在呼吸科工作年限≥1年；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：外來進修和轉(zhuǎn)科護士；調(diào)查期間未在本科室工作的護士（病事假、外出進修、輪轉(zhuǎn)等）。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)院等級、聘用形式、工作年限、學(xué)歷、技術(shù)職稱、層級、職務(wù)及每年參加肺康復(fù)培訓(xùn)次數(shù)。②護士肺康復(fù)知信行量表。基于知信行理論模式[9]作為框架，由研究者在文獻(xiàn)回顧、課題研究小組討論和專家函詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。量表包括護士肺康復(fù)知識、信念及行為3個部分。肺康復(fù)知識：共21個條目，包括患者評估、運動訓(xùn)練、健康教育、康復(fù)評價、出院后隨訪5個方面，采用Likert 5級評分法計分，從1分（完全不了解）到5分（非常了解），總分為21～105分；信念部分：共10個條目，包括護士對肺康復(fù)的態(tài)度和護士在肺康復(fù)中的重要性態(tài)度兩個方面，采用Likert 5級評分法計分，從1分（完全不同意）到5分（非常同意），總分為10～50分；行為部分：共15個條目，包括肺康復(fù)實施行為、肺康復(fù)知識提升行為、出院計劃行為和延續(xù)護理行為4個方面，采用Likert 5級評分法計分，從1分（完全做不到）到5分（完全做得到），總分為15～75分。3個部分得分相加得到知信行總分（46～230分），總分越高說明被調(diào)查者的肺康復(fù)知信行水平越高。邀請13名專家（包括2名臨床護理、3名臨床醫(yī)學(xué)、2名康復(fù)護理、1名康復(fù)治療、3名護理管理、2名護理教育專家）進行2輪專家函詢，判定內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.93，條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.83～1.00；采用便利抽樣法，抽取某三甲醫(yī)院19名呼吸內(nèi)科護士進行預(yù)調(diào)查，測得量表總Cronbach's α系數(shù)為0.973，各維度Cronbach'sα系數(shù)分別為0.957、0.943、0.965，重測信度為0.893。

1.2.2 調(diào)查方法 采用面對面形式現(xiàn)場發(fā)放問卷。調(diào)查前調(diào)查員（2名在校研究生）接受統(tǒng)一培訓(xùn)，要求掌握問卷的內(nèi)容、發(fā)放及填寫要求。調(diào)查中先向調(diào)查者說明研究目的、意義和填寫方法，在征得同意后，由其獨立填寫；填寫完畢當(dāng)場收回并檢查是否存在漏項，如有遺漏，提示被調(diào)查者補全。本研究共發(fā)放問卷184份，回收問卷180份，剔除無效問卷（同份問卷選項均相同、規(guī)律性選項）4份，共收回有效問卷176份，有效回收率為95.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；單因素分析中，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較計量資料滿足方差齊性采用單因素方差檢驗，方差不齊采用非參數(shù)檢驗（Kruskal-Wallis秩和檢驗）；多因素分析采用多元逐步線性回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象不同臨床特征肺康復(fù)知信行得分比較

本研究共調(diào)查176名呼吸內(nèi)科護士，女性174人（98.86%），男性2人（1.14%）；年齡21～47歲，平均年齡（30.49±5.30）歲；三甲醫(yī)院80人（45.45%），三乙醫(yī)院96人（54.55%）；技術(shù)職稱：護士65人（36.93%），護師83人（47.16%），主管護師22人（12.50%），副主任護師6人（3.41%）；學(xué)歷：大專73人（41.48%），本科102人（57.95%），碩士及以上1人（0.57%）。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、工作年限、技術(shù)職稱、護士層級、培訓(xùn)次數(shù)，以及是否擔(dān)任職務(wù)、是否為帶教老師的呼吸內(nèi)科護士知信行總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

2.2 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行得分情況

依據(jù)百分制計算護士肺康復(fù)知信行得分的標(biāo)準(zhǔn)分及等級水平[10]。標(biāo)準(zhǔn)分=平均得分/總分×100。標(biāo)準(zhǔn)分＞85分為良，60～85分為中等，＜60分為差。寧夏9所三級醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)科護士知信行總分平均得分及標(biāo)準(zhǔn)分情況見表2，知識、信念及行為維度不同等級得分情況見表3，各維度得分最低的2個條目見表4。

2.3 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行的多因素分析結(jié)果

以肺康復(fù)知信行的總得分為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多元逐步線性回歸分析。計量資料原值代入，其他自變量賦值見表5，變量進入水平α入=0.05，剔除水平α出=0.10。結(jié)果顯示，培訓(xùn)次數(shù)、工作年限是呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行總分的影響因素，見表6。

3 討論

本研究調(diào)查顯示，肺康復(fù)知識維度標(biāo)準(zhǔn)得分為（74.20±12.51）分，處于中等水平，良好程度者僅占19.32%，表明寧夏三級醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知識掌握水平有待提高，與Guo[4]、王聰[11]、李春玉[12]等調(diào)查的護士肺康復(fù)知識水平相似。目前肺康復(fù)在國內(nèi)處于起步階段，重治療、輕康復(fù)的傾向仍束縛著肺康復(fù)工作的進展[13]。另外，護士參加肺康復(fù)相關(guān)學(xué)習(xí)的機會較少。本研究調(diào)查的176例護士中僅有37例（21.02%）參加相關(guān)知識培訓(xùn)≥5次，另有24例（13.64%）表示在一年中從未參加過肺康復(fù)培訓(xùn)。從得分最低的2個條目可知，護士在肺康復(fù)運動鍛煉和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstruction pulmonary disease，COPD）全球指南兩方面的知識較為欠缺，與鄭湘毅等[14]研究結(jié)果相近，可能因為肺康復(fù)需要醫(yī)生、護士、治療師在不同階段進行配合，護士更傾向于協(xié)助和照顧[14-15]，且參加相關(guān)知識培訓(xùn)較少，忽視了專科新進展、新指南的理論學(xué)習(xí)。

表1 研究對象不同臨床特征肺康復(fù)知信行得分比較

表2 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行得分及標(biāo)準(zhǔn)分情況（x±s，分）

表3 176名呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行得分的各等級情況［例（%）］

表4 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行各維度得分后2位的條目（±s，分）

表4 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行各維度得分后2位的條目（±s，分）

?

表5 自變量賦值表

表6 呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知識影響因素的多元線性回歸分析

本文結(jié)果顯示，肺康復(fù)信念維度標(biāo)準(zhǔn)得分為（85.52±13.18）分，處于良好水平，得分水平在中等程度以上者占98.29%，表明寧夏三級醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)科護士絕大部分意識到了肺康復(fù)的重要性及必要性，與Johnston等[16]研究一致。肺康復(fù)在我國雖然處于起步階段，但自2015年成立中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)專業(yè)委員會和2017年成立中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會以來，學(xué)科建設(shè)和專業(yè)水平逐步提高[17]，肺康復(fù)對于臨床治療價值已經(jīng)得到專業(yè)人員認(rèn)可。2017年ATS和ERS發(fā)布的指南[18]提出，急性加重期COPD患者實施肺康復(fù)是可行、有效的，且可降低患者再住院率。本研究中從得分最低的2個條目反映出了護士接觸新理念、新進展速度遲滯，尚未意識到肺康復(fù)在COPD急性加重期間的治療意義。

調(diào)查顯示，行為維度標(biāo)準(zhǔn)得分為（83.43±13.83）分，處于中等水平，達(dá)到良好程度者占39.21%，表明寧夏三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)行為有待改善，與相關(guān)調(diào)查[4]結(jié)果基本一致。肺康復(fù)是花費時間較長的綜合康復(fù)性項目，而我國醫(yī)療專業(yè)人員處于緊缺狀態(tài)，實施肺康復(fù)壓力較大[19]，且目前大部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的肺康復(fù)團隊[7]，導(dǎo)致了護士在臨床工作中肺康復(fù)實施效果不佳。國外有指南[20]強調(diào)COPD患者出院隨訪的重要性，孫川七等[21]研究證實了護士主導(dǎo)的電話隨訪可以提高患者的肺康復(fù)鍛煉依從性。本調(diào)查結(jié)果中，行為維度得分最低條目是，“我會在COPD患者出院后的3個月內(nèi)定期進行電話隨訪”，說明護士延續(xù)護理行為還不到位，可能與護士尚未認(rèn)識到出院隨訪對肺康復(fù)鍛煉的重要性及臨床護理工作量大有關(guān)。《肺康復(fù)專業(yè)人員臨床能力指南》[22]提出，要與醫(yī)師就患者出現(xiàn)的營養(yǎng)問題及存在的潛在風(fēng)險及時溝通，本研究中“我會對評估出有營養(yǎng)問題的患者去尋求營養(yǎng)師的幫助”得分較低，提示護士在與其他學(xué)科專業(yè)人員的溝通協(xié)作方面還需加強。

本調(diào)查研究中，護士肺康復(fù)知信行標(biāo)準(zhǔn)得分為（79.67±11.21）分，三甲、三乙醫(yī)院在知信行總分上的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，處于中等水平，可能與寧夏地區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚、康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)能力有待加強[23]有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，接受培訓(xùn)次數(shù)和工作年限影響護士肺康復(fù)知信行的總體水平。接受培訓(xùn)次數(shù)越多，護士的肺康復(fù)知信行總分越高，可能與增加培訓(xùn)頻次可加強護士行為能力有關(guān)[24]。工作年限越長，護士的肺康復(fù)知信行得分越高，與有關(guān)報道結(jié)果[25]一致，可能原因為隨著工作年限的增加，護士的知識形態(tài)由淺層次、顯性（程序性知識）逐漸向深層次、隱性（反思性、策略性和情感性知識）發(fā)展，實踐性知識不斷積累，護士能力逐漸得以發(fā)展和完善[26]。

綜上所述，寧夏三級醫(yī)療機構(gòu)呼吸內(nèi)科護士肺康復(fù)知信行處于中等水平，培訓(xùn)次數(shù)和工作年限是影響其肺康復(fù)知信行水平的主要因素。建議盡快建立肺康復(fù)護理專科培訓(xùn)體系，提供多種專科知識學(xué)習(xí)途徑，重點加強低年資護士的肺康復(fù)專科知識培訓(xùn)，以促進寧夏地區(qū)呼吸專科護理的發(fā)展。