子宮動脈栓塞聯合病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠效果及其影響因素

沈姣梅

（湖北省武漢市第五醫院婦科，武漢 430050）

剖宮產瘢痕妊娠是臨床上剖宮產常見遠期并發癥之一。隨著當前剖宮產手術的增加，該并發癥發病率呈逐年增加趨勢[1]。目前針對該疾病常規手段是使用米索前列醇、米非司酮等藥物保守治療[2]。盡管該方案有一定療效，但其治療周期長，對身體造成嚴重影響。因此，手術治療已逐漸成為當前臨床上的首選[3-4]。由于手術方案的多樣性，如何選擇最為有效的手術方案是當前臨床醫務工作者急需解決的重要問題。為了探討子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠療效及其影響因素，對我院收治的120例剖宮產瘢痕妊娠者臨床病例資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年3月至2018年3月收治的120例剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象，患者納入標準：所有患者病情均根據剖宮產瘢痕妊娠診斷標準（婦產科疾病診斷標準）確診[5]。患者排除標準：合并患有血液系統相關疾病者（如凝血功能障礙、白血病等）；患有全身性器質性疾病患者；對研究中使用藥物過敏患者；肝、腦、心等功能不全或影響其生存的其他嚴重疾病患者。按照患者治療方式的不同，將其分為觀察組（n=60，子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術治療）與對照組（n=60，子宮動脈栓塞術聯合清宮術治療）。其中觀察組患者平均年齡（31.43±4.76）歲，平均孕周（10.43±2.12）周，平均孕囊體積（12.32±2.43）cm3。瘢痕妊娠類型：外生型瘢痕妊娠患者28例，內生型瘢痕妊娠患者32例。對照組患者平均年齡（30.76±5.52）歲，平均孕周（10.87±2.75）周，平均孕囊體積（12.59±2.20）cm3。瘢痕妊娠類型：外生型瘢痕妊娠患者23例，內生型瘢痕妊娠患者37例。兩組患者上述基本資料間差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受子宮動脈栓塞術治療，即患者行局部麻醉處理，保持平臥位姿勢。常規行鋪巾消毒處理后，通過數字減影血管造影技術（DSA）引導作用選擇右側股動脈，并借助Seldinger技術對其穿刺，待穿刺成功后，通過5.0 F導管鞘將4.0 F導管置入其中。然后于兩側行髂動脈造影，并將插管插入髂動脈內。最后在透視作用下，置入1～2 mm明膠海綿于子宮動脈中，直至子宮動脈表現缺血征，升壓包扎處理后，制動6 h，并臥床休息24 h，待進行下一步手術處理。對照組患者在子宮動脈栓塞術基礎上，接受清宮術進行治療，即持續給予患者進行硬膜外麻醉處理，并通過B超觀察剖宮產切口位置的包塊情況，然后使用鉗夾與負壓的吸引作用清除瘢痕位置的絨毛組織與妊娠囊，直至檢測不到任何宮頸內異常回聲。觀察組患者在子宮動脈栓塞術基礎上，同時接受病灶切除術治療，即使用鉗夾將宮頸前唇夾住，并進一步向下方向牽拉。然后將生理鹽水注射入陰道黏膜下，其位置位于宮頸與陰道交界處的膀胱溝水平。待形成水墊后，將陰道黏膜橫行切開直至宮頸筋膜。銳性、鈍性分離手段將膀胱宮頸間隙分離，向上將膀胱推至子宮切口瘢痕的上方位置，橫向切開瘢痕組織直至宮腔后，將宮腔內容物完全清理干凈，并將瘢痕組織完全切除。兩組患者手術完成后，完全修剪切口邊緣，并使用可吸收的縫線將切口連續縫合，留置尿管。患者住院期間，密切關注其身體變化，患者出院后，對所有患者進行為期一年的隨訪。

1.3 療效觀察指標及其評價標準

1.3.1 觀察指標 記錄治療前后兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、檢測血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平（電化學發光法），同時使用SF-36簡明量表[6]評估其軀體疼痛、生理職能、睡眠質量、認知功能、精力5個方面，以判斷其生活質量。滿分100分，分數越高者，說明生活質量越好。

1.3.2 治療效果評價[7]出院后4周，患者臨床癥狀與體征完全消失，且其血清β-HCG水平降低且兩周內恢復至正常水平，同時也無并發癥發生，即為顯效；患者臨床癥狀與體征有明顯的改善，且其血清β-HCG水平降低且四周內恢復至正常水平，并出現較少并發癥，即為有效；患者臨床癥狀與體征未出現明顯改善甚至加重，同時血清β-HCG水平也未發生明顯變化，并出現較多并發癥，即為無效。治療總有效人數為顯效與有效人數之和。

1.3.3 并發癥 觀察并記錄兩組患者在治療過程中各種并發癥發生情況，如術中大出血、膀胱損傷、術后感染、陰道血腫及閉經等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計分析，其中計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數或百分數表示，采用χ2檢驗，并采用Logistic回歸模型進行多因素回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、β-HCG水平的比較

治療前，兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、β-HCG差異均無統計學意義（P均＞0.05）。治療后，觀察組患者病灶直徑、β-HCG均低于對照組（P均＜0.05），而子宮下段肌層部位厚度、阻力指數較對照組均增加（P均＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后生活質量評分的比較

治療前，兩組患者軀體疼痛、生理職能、睡眠質量、認知功能、精力等生活質量評分值差異均無統計學意義（P均＞0.05）。治療后，觀察組患者上述指標均高于對照組（P均＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術中出血量及術后情況比較

觀察組患者術中出血量與術后住院時間、月經復潮時間、病灶縮小時間、血β-HCG恢復時間均低于對照組（P均＜0.05），見表3。

表1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、β-HCG水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、β-HCG水平比較（±s）

與同組間治療前相比*P＜0.05。

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表2 兩組患者治療前后生活質量評分的比較（x±s，分）

2.4 兩組患者治療效果比較

觀察組患者治療總有效率為83.33%，對照組為63.33%，觀察組高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療過程中不良反應發生率比較

觀察組患者不良反應發生率均低于對照組（P均＜0.05），見表5。

2.6 影響剖宮產瘢痕妊娠療效的單因素分析

根據患者治療后效果評價，將其分為有效組（n=88）與無效組（n=32），并對其療效影響因素進行單因素分析。結果表明：影響剖宮產瘢痕妊娠療效主要因素包括剖宮產次數、孕周數、孕囊體積、瘢痕妊娠類型等（P均＜0.05），見表6。

2.7 影響剖宮產瘢痕妊娠療效的Logistic回歸分析

以剖宮產瘢痕妊娠療效作為因變量（有效=1，無效=0），對可能影響剖宮產瘢痕妊娠療效的因素（剖宮產次數、孕周數、孕囊體積、瘢痕妊娠類型）進行賦值，見表7。行Logistic回歸分析，結果表明孕周數、孕囊體積、瘢痕妊娠類型為剖宮產瘢痕妊娠療效的影響因素，見表8。

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產術后嚴重并發癥之一，其主要表現為停經、陰道流血、下腹疼痛，甚至子宮破裂、胎盤植入與大出血等[8-9]。因此，及時終止患者妊娠與清除宮內胚胎，并盡可能保留其生育與內分泌功能具有重要臨床意義。當前手術方案是治療剖宮產瘢痕妊娠的首選[10]。子宮動脈栓塞術不僅創傷小，并發癥少，大出血可能性也降低。然而，該方法也會引起臀部疼痛，發燒或盆腔感染、惡心嘔吐[11]。瘢痕妊娠病灶切除能完全清除病灶，有效終止妊娠，并能減少清宮術中清宮不全或大出血發生的可能，也利于保留患者生育功能[12]。

為了探討子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的價值及其療效的影響因素，本文中以收治的120例剖宮產瘢痕妊娠患者作為研究對象，對照組患者接受子宮動脈栓塞術聯合清宮術進行治療，觀察組患者接受子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術進行治療。結果發現，觀察組患者術中出血量、住院時間、月經復潮時間、病灶縮小時間、血β-HCG恢復時間均低于對照組。同時，觀察組患者治療總有效率高于對照組，而觀察組患者不良反應發生情況低于對照組。表明，子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術用于臨床上剖宮產瘢痕妊娠的治療，能加快患者病情的改善，且其治療效果顯著，安全可靠。

表3 兩組患者術中出血量及術后情況的比較（x±s）

表4 兩組患者治療效果的比較［例（%）］

表5 兩組患者治療不良反應發生率比較［例（%）］

表6 剖宮產瘢痕妊娠療效的單因素分析（例）

表7 剖宮產瘢痕妊娠療效自變量賦值表

β-HCG在判斷胚胎方面具有重要應用價值，是評估剖宮產瘢痕妊娠的重要指標[13]。經超聲引導檢查患者盆腔孕囊、包塊、胎心搏動，病灶大小等內部情況，在剖宮產瘢痕妊娠診療中具有較高的準確度與精確度[14-15]。根據本文的研究結果，治療前兩組患者病灶直徑、子宮下段肌層部位厚度、阻力指數、β-HCG差異均無統計學意義。治療后觀察組患者病灶直徑、β-HCG低于對照組，而子宮下段肌層部位厚度、阻力指數較對照組增加。表明，子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠，能抑制病灶生長，降低病灶大小，降低患者高危妊娠與妊娠物破裂出血的可能，同時也能改善患者子宮血流情況，促進其病情的恢復。同時也發現，治療前兩組患者軀體疼痛、生理職能、睡眠質量、認知功能、精力等生活質量評分值差異均無統計學意義。治療后觀察組患者上述指標值高于對照組。該結果說明，子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠，能提高患者生活質量，進一步說明該治療手段有效。

表8 剖宮產瘢痕妊娠療效多因素Logistic回歸分析

另外，本文Logistic回歸分析結果表明，孕周數、孕囊體積、瘢痕妊娠類型均為剖宮產瘢痕妊娠患者治療效果的影響因素。（1）關于孕周數與孕囊體積。本研究發現，孕囊體積＞9 cm3、孕周數＞7周剖宮產瘢痕妊娠分別相較孕囊體積≤9 cm3、孕周數≤7周患者治療效果更差。這主要是由于孕周的不斷增加，孕囊體積不斷增大，造成瘢痕病灶及其周圍血流增加。子宮瘢痕處肌肉收縮力也降低，造成術后出血的可能性增加或引起胚胎殘留或清宮不完全，影響治療效果。（2）關于瘢痕妊娠類型。本研究發現，外生型剖宮產瘢痕妊娠較內生型治療更為困難，這與相關文獻報道一致[16]。對于外生型患者而言，手術治療發生陰道大出血概率明顯增加，影響治療效果。這是由于外生型剖宮產瘢痕妊娠由于孕囊組織位于瘢痕組織內部，緊密粘連于子宮內，增加了手術治療清宮不完全或發生大出血的可能性。同時，反復的刮宮極易對子宮內膜肌層造成嚴重損傷，致患者術后閉經、經量減少或宮腔粘連發生，嚴重影響治療效果。

綜上所述，子宮動脈栓塞術聯合病灶切除術治療剖宮產瘢痕妊娠，能有效改善患者生活質量，降低病灶直徑與β-HCG水平，并更快促進患者病情恢復，治療有效且安全可靠。另外，針對孕周數、孕囊體積、瘢痕妊娠類型等影響因素，應及時采取相應的預防措施，提高患者的治療效果。