Essen卒中風險評分量表對進展性腦梗死的預測價值

黃承信

廣西貴港市覃塘區人民醫院(廣西 貴港 537121)

進展性腦梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指腦梗死發生后，病情逐漸進展，可持續6小時至數天[1]，即發病6小時后至數天內病情呈進行性加重的腦梗死，其預后相對差，具有很高的致死率和致殘率，是神經內科難治性疾病之一。探討PCI發生的預測因素，指導臨床醫生及早識別急性腦梗死發生疾病進展的高危患者，有利于采取更為積極有效的分層干預與治療，有助于改善臨床預后。

Essen卒中風險評分量表(essen stroke risk score，ESRS)最初是根據氯吡格雷與阿司匹林相比用于缺血事件高危患者試驗的卒中患者的數據開發，業已證實其可以預測穩定期或急性期患者的卒中或復合心血管事件的復發風險，其對PCI的發生是否也具有預測價值？帶著這個問題，筆者開展本課題，采用回顧性研究的方法，探討ESRS對PCI發生的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月到2017年3月入院住貴港市覃塘區人民醫院內四科治療的PCI患者75例作為進展組，其中男48例(64.0%)，女27例(36.0%)，左側腦葉梗死6例(8.0%)，左半卵圓中心+放射冠區7例(9.3%)，左側基底節區24例(32.0%)，腦干8例(10.7%)，右側腦葉5例(6.7%)，右半卵圓中心+放射冠區8例(10.7%)，右側基底節區17例(22.7%)，病程3小時～7天，中位病程3天；另選擇同期住院診斷明確的非進展性腦梗死(Non- progressive cerebral infarction，NPCI)患者75例作為非進展組，其中男46例(61.3%)，女29例(38.7%)，左側腦葉梗死6例(8.0%)，左半卵圓中心+放射冠區6例(8.0%)，左側基底節區23例(30.7%)，腦干7例(9.3%)，右側腦葉6例(8.0%)，右半卵圓中心+放射冠區9例(12.0%)，右側基底節區18例(24.0%)，病程3小時～7天，中位病程3天。兩組患者入院后均接受常規治療。

1.2入選標準 所有患者依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]進行診斷，經頭顱CT或MRI檢查診斷明確的急性腦梗死，無意識障礙者。同時入院后經體格檢查及輔助檢查排除合并嚴重肝臟疾病、腎臟疾病、血液系統疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、外傷等非血管性原因造成的神經功能障礙。PCI符合：①入院時出現神經功能缺損的癥狀和體征；②腦梗死發生后6小時至7天病情逐漸進展，美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分發病6小時后較發病6小時內增加≥2分；③病情加重后頭顱CT或MRI檢查排除出血轉化或新發腦梗死。NPCI符合：①入院時出現神經功能缺損的癥狀和體征；②腦梗死發生后6小時內病情達高峰[1]，NIHSS評分發病6小時后較發病6小時內增加<2分。

1.3研究方法 記錄所有患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、既往心肌梗死、其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、周圍血管疾病、吸煙、既往缺血性腦卒中或TIA史，發病6小時內NIHSS評分，發病6小時后至7天內病情加重達高峰的NIHSS評分。按表1計算ESRS評分。

表1 Essen卒中風險評分量表

2 結果

2.1兩組性別相比較，差異無統計學意義(P=0.736) 兩組發病部位相比較，差異無統計學意義(P=0.999)，故一般資料具有可比性。

2.2兩組患者ESRS評分的比較 進展組ESRS評分高于非進展組，差異具有統計學意義(P=0.000) (見表2)。

表2 兩組患者ESRS評分的比較

2.3以不同截斷值時的1-特異度為橫軸，靈敏度為縱軸，繪制ROC曲線(見圖1) AUC為0.662(95%CI：0.576～0.748)，標準誤=0.044，P=0.001，AUC>0.5，研究結果提示ESRS評分對PCI的發生有一定的預測價值。

圖1 ESRS評分對急性腦梗死發生疾病進展預測的ROC曲線

2.4確定截斷值 根據ROC曲線的坐標點表中所提供的數據：敏感度、1-特異度，將其代入約登指數計算公式YI=敏感度+特異度-1=敏感度-(1-特異度)，經計算并比較，最后得到兩個最大YI值分別為0.214和0.213，它們所對應的ESRS評分分別為2.5和3.5，故取3為截斷值，作為最佳預測臨界值，即ESRS評分≥3分的急性腦梗死患者更易發生疾病進展。

2.5以截斷值將兩組患者ESRS評分 劃分ESRS評分≥3分為ESRS高分組以及ESRS評分<3分為ESRS低分組進行比較，進展組中ESRS高分組的例數多于非進展組，差異具有統計學意義(P=0.001) (見表3)。

表3 兩組患者以截斷值分組情況的比較 例(%)

2.6 以ESRS評分及ESRS中各危險因素作為自變量 腦梗死是否進展為因變量進行Logistic回歸分析，其中各變量的編碼和賦值：Y腦梗死非進展=0，進展=1；X1年齡<65歲=0，年齡65～75歲=1，年齡>75歲=2；X2高血壓病史有=1，無=0；X3糖尿病史有=1，無=0；X4既往心肌梗死有=1，無=0；X5其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)有=1，無=0；X6周圍血管疾病有=1，無=0；X7吸煙有=1，無=0；X8既往缺血性腦卒中或TIA史有=1，無=0；X9ESRS評分<3分=0，ESRS評分≥3分=1。結果X5、X9進入回歸模型，說明其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)[Exp(B)= 3.273，Exp(B)95%CI：1.574～6.808]、ESRS評分[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]是發生PCI的獨立預測因素(見表4)。

表4 進入Logistic回歸分析方程的自變量

3 討論

PCI是急性腦梗死中的一種臨床亞型，與NPCI相比，其具有更高的病死率和致殘率，給社會和家庭帶來更沉重的經濟負擔，也給患者帶來巨大的精神打擊。研究表明，針對發生PCI危險因素，采取更為積極有效的干預措施，可有效抑制PCI的發生[3]。因此，加強對發生PCI危險因素的研究，用于預測急性腦梗死是否發生疾病進展，指導臨床提前進行更為積極而有針對性地干預，防止、減少或減輕疾病進展，最終提高治療效果，改善患者臨床預后，是急性腦梗死診治工作中的重要任務。

大量的單因素研究表明，如高纖維蛋白原血癥[4-5]，糖尿病、血脂異常、高血壓病[6-8]，短暫性腦缺血發作、降壓過低或過快[6]，肥胖、吸煙、頸動脈粥樣硬化[7]，感染發熱[8-9]，高水平游離甲狀腺素[9]，溶血磷脂酸[10]，趨化素樣因子1[11]，晨峰血壓升高、血壓晝夜節律異常[12]，均與PCI的發生有關，是PCI的危險因素。Essen卒中風險評分量表是綜合了多個腦梗死相關危險因素，是由8個均屬腦梗死常見危險因素組成進行評分的工具，總分為9分的量表，其簡單易行，臨床容易操作。研究已證實ESRS評分對于腦梗死復發和心血管事件的復發風險具有很好的預測價值。本研究結果顯示：進展組ESRS評分高于非進展組，ESRS評分預測PCI發生的ROC曲線下面積(Area under the curve，AUC)為0.662(95%CI：0.576～0.748)，進展組ESRS評分≥3分所占百分率高于非進展組，ESRS評分≥3分的患者發生PCI是ESRS評分<3分患者的3.5倍[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]，Logistic回歸分析其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、ESRS評分進入模型，研究結果提示ESRS評分對PCI的發生也具有一定的預測價值，ESRS評分及其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)是PCI發生的獨立預測因素。這與邱石[13]的研究結果相似。由于ESRS評分主要是通過對患者基本狀況的收集來綜合評估腦梗死風險，它關注的是危險因素的個數，這里很好理解，危險因素的個數越多，ESRS評分就越高，病情就更容易進展，間接說明PCI的發生、發展與多種因素有關，是在多種危險因素相互作用下發生、發展并影響其轉歸的。Essen卒中風險評分量表8個組成因素中，其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)、周圍血管疾病這2個因素借助一般的影像檢查手段或有時僅通過問診即可完成，年齡、吸煙、既往心肌梗死、既往缺血性腦卒中或TIA史僅僅通過問診即可完成，高血壓病、糖尿病也很容易獲知。因此，ESRS評分快捷簡單易行，可迅速做出判斷并做出臨床決策。在臨床診療工作中及時對患者進行ESRS評分，對ESRS評分≥3分的患者，注意其是否發展為PCI，及時給予相應的干預、治療措施，可能可以改善預后，并及時與患方溝通，告知患方疾病進展的可能性更大，讓患方更早地意識到疾病的可能不良預后，可能可以減少不必要的不理解或醫療糾紛，起到更好地配合治療的作用。

研究證實，識別出PCI患者并及時調整用藥，給予相應的治療措施可有效控制病情進展，改善臨床預后，并且治療時機越早，效果越好[14-15]。這就要求有敏感性高及特異性高的預測因素用于判斷腦梗死患者是否發生疾病進展。那么，ESRS評分對腦梗死患者是否發生進展的預測價值如何？本研究是通過應用ROC曲線來評估，把得出的結論用于對腦梗死患者是否發生進展進行初步判斷。結果提示，ESRS評分可能可以用來判斷腦梗死患者是否進展，可能對臨床決策及醫患溝通具有一定的指導意義。由于本研究是回顧性研究，可能還存在方法學上的偏倚，另外，本研究也未對兩組腦梗死患者進行病因分型。所以ESRS評分對PCI發生的預測價值，還需要進行更多更嚴密的實驗設計、更高質量的前瞻性研究來證實。