卵巢交界性腫瘤保留生育功能手術的療效評價

趙懿寧 李依桐 鄭 偉 張 新

1.遼寧中醫藥大學(遼寧 沈陽 110032)；2.中國醫科大學腫瘤醫院(遼寧 沈陽 110042)

卵巢交界性腫瘤(Borderline ovarian tumors,BOTs)，最初由Taylor定義為介于良、惡性之間的原發性上皮性卵巢腫瘤，1961年，國際婦產科聯盟(FIGO)將其納入卵巢腫瘤分類[1]。目前，BOTs發病率(1.8～4.8)/10萬人，占全部卵巢上皮性腫瘤的15%～20%，預后較好,5年生存率超過90%[2-4]。近年來，BOTs發病患者中，20～40歲患者占50%[5]，伴隨國內二胎政策開放，渴望生育的患者增加。對于有生育需求的BOTs患者應行保留生育功能手術(Fertility sparing surgery,FSS)，無生育需求或圍絕經期的BOTs患者，應行根治性手術(Radical surgery,RS)包括雙側附件切除和子宮切除[6]，具有術中腫瘤破裂、浸潤性種植等高危因素患者，術后應給予化療[7]。對于年輕患者，如何選取手術方式可能影響腫瘤患者的預后生存結局。本文擬探討BOTs患者行保留生育功能治療的安全性及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1基本臨床資料 收集2008年1月～ 2020年1月在遼寧省腫瘤醫院就診的BOTs患者144例，收集其臨床病歷資料，包括患者年齡、手術方式、臨床分期、高危因素、是否術后化療、是否復發等，隨訪其出院后復發、生存及妊娠情況。納入標準：①臨床資料完整；②無合并其他腫瘤；③根據2018年FIGO的卵巢癌分期系統[8]，臨床分期為I-IV期。

根據患者年齡、有無生育需求及術中冰凍快速病理結果綜合評估：對有生育需求或要求保守治療者行FSS(單側/雙側卵巢病損切除術、單側附件除術、單側附件+對側卵巢病損切除術)；無生育需求者行RS(雙側附件切除或全子宮+雙側附件切除術)，部分患者術中切除網膜和(或)闌尾。

FSS組患者年齡1584歲，中位年齡33歲；RS組為23～79歲，中位年齡51歲，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。FSS組患者臨床分期較早，包括I期、II期患者；RS組包括I-IV期患者。

對具有高危因素(腫瘤包膜破裂、浸潤性種植、腹水腫瘤細胞陽性)、臨床分期較晚患者術后給予3～6療程化療。FSS組術后化療7例：紫杉醇+卡鉑5例，環磷酰胺+順鉑2例；RS組術后化療14例：紫杉醇+鉑類9例，多西他賽+鉑類4例，環磷酰胺+順鉑1例。

1.2結果分析 采用電話及門診相結合的方式，記錄患者出院后恢復狀況及妊娠情況。隨訪自患者出院后截止到2020年11月，隨訪時間10～147個月。FSS組64例,失訪6例，行病損切除者失訪1例，行單側附件切除者失訪5例。RS組80例，共失訪4例均為全子宮+雙側附件切除患者，腫瘤相關死亡2例。通過婦科檢查、血清腫瘤標志物、全腹CT或彩超評價腫瘤情況。

1.3統計學方法 統計學分析采用SPSS 20.0軟件。計數資料使用例數或百分數表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。利用Kaplan-Meier法進行生存分析，使用COX回歸模型分析生存影響因素，以P<0.05為統計學有意義。

2 結果

2.1生存結局

2.1.1 保留生育手術和根治術后復發情況 FSS組復發8例(術后1年復發4例,術后2年復發3例,術后6年復發1例);RS組復發2例(術后2年復發轉移1例,術后6年復發轉移1例)。FSS組復發率13.79%高于RS組2.63%,比較有統計學意義(P=0.015)。

2.1.2 保留生育手術不同術式術后復發情況 FSS組患者，卵巢病損切除11例，復發4例，復發率36.36%；單側附件切除37例，復發3例，復發率8.11%；單側附件+對側卵巢病損切除10例，復發1例，復發率10%；卵巢病損切除(包括單側和雙側)復發率36.36%高于單側附件切除的8.11%、單側附件+對側卵巢病損切除復發率10%，比較沒有統計學差異(P=0.052)。見表1。

表1 保留生育功能不同術式術后復發率、妊娠率比較

2.1.3 保留生育手術和根治手術術后生存情況 Kaplan-Meier法分析生存情況,FSS組3年、5年、10年生存率均為100%，中位DFS為40個月，無死亡病例。RS組3年、5年、10年生存率為97.44%、97.96%、97.33%，中位DFS為45.5個月，死亡2例，均為腫瘤復發(1例3年內死亡,1例7年內死亡)。FSS組和RS組生存率沒有統計學差異(P=0.190)。見圖1。

2.1.4 保留生育手術和根治術的生存影響因素 共隨訪144例患者，刪失10例失訪患者，進行生存影響因素分析。對患者的不同手術方式、年齡、臨床分期、高危因素、是否術后化療、是否復發進行單因素分析，發現臨床分期、高危因素、是否術后化療、是否復發與患者生存相關，見表2。對有意義者進行COX多因素分析，由模型系數的 Omnibus 檢驗的P=0.005，可知Cox回歸模型有效。COX回歸多因素風險模型中，手術方式、年齡、是否化療、是否復發的P>0.05，即本組數據中手術方式、年齡、是否化療、是否復發對患者生存無影響，見表3。

圖1 FSS組和RS組的生存分析

2.3生育情況 FSS組患者，保留生育術后1年共3例妊娠(1例流產)，妊娠率5.17%；2年共5例妊娠，妊娠率8.62%；3年共6例妊娠，妊娠率10.34%。不同術式間妊娠率比較均無統計學差異(P=0.451)見表1。

表2 COX單因素生存分析Log Rank結果

2.4化療情況 FSS組具有高危因素的7例患者術后行化療，復發3例；RS組具有高危因素或分期較晚有14例術后行化療，復發2例，兩組比較無統計學差異(P=0.268)。

表3 COX回歸生存風險因素模型

3 討論

BOTs患者中育齡女性居多。有研究顯示，15～55歲BOTs發病患者中，20～40歲患者占50%。35歲以下BOTs患者比例超過40%，40歲以下比例超過50%[9]。FSS組病例中，由于年輕患者較多，中位年齡33(15～84)歲,小于40歲患者有56例,占38.89%。對于年輕有生育需求的患者，生育功能的保留非常重要。根據2019年卵巢癌NCCN指南[10]，可以行FSS但有增加復發的風險，針對病灶情況，可進行病灶切除或附件切除等術式。有報道[11-12]，行FSS減少BOTs患者的DFS，對于單側BOTs患者，行單側附件切除的預后及妊娠率相對較好，對于雙側BOTs患者術后復發時間較短。本研究顯示，FSS組患者復發率13.79%高于RS組2.63%，FSS組中位DFS為40個月低于RS組的45.5個月，卵巢病損切除(包含單側和雙側)的復發率高于單側附件切除、單側附件切除+對側卵巢腫瘤切除，因此建議在能保證生育功能的同時做附件切除可減少復發。瑞典一項277例診斷為BOTs的前瞻性研究中[13],行FSS患者213例，行RS患者64例，兩組5年總生存率接近，分別為98%和100%。Rachel等[14]的研究中，治療時保留子宮、卵巢的早期BOTs患者20年總生存率較未保留子宮的患者高，分別為95.8%和87.6%。本研究中，FSS組3、5、10年生存率均為100%，RS組3年、5年、10年生存率為97.44%、97.96%、97.33%，兩組總生存率無統計學差異(P=0.190)。因為大部分BOTs患者復發仍為BOTs,經過后續補充手術治療，也能達到很好的治療效果，對患者總生存率無影響。因此，對有生育需求BOTs患者首次治療行FSS是可行的。

Frega等[15]的研究中22例患者行FSS，有16例有生育要求，實際妊娠11例，妊娠率為68.7%。另一項研究[16]，55例行FSS的患者中，28例想要妊娠,實際妊娠13例，妊娠率為46.43%。本研究行FSS的患者中，妊娠人數較少，共6例，人工流產1例，考慮跟患者生育意愿有關。本組患者術后妊娠率1年為5.17%、2年為8.62%、3年為10.34%。妊娠率隨著術后時間延長而增加，考慮其生育功能可能會因手術受到暫時抑制[17]。綜合患者治療后恢復情況及復發風險，在完成生育后，根據BOTs的組織類型、臨床分期、保守治療手術方式再決定是否補充分期手術。

關于BOTs術后是否化療現仍存爭議，NCCN指南中，對浸潤性種植BOTs患者推薦術后化療。國內專家認為,具有高危因素(包括腫瘤破裂、分期晚、腹腔沖洗液細胞學檢查陽性等)術后可進行輔助化療。有研究報道，BOTs術后化療可一定程度延長生存期。本研究中進行化療的均為具有高危因素的患者：其中FSS組有7例，化療后3例復發，均生存；RS組有14例，化療后2例復發，均死于腫瘤復發，其中1例為IV期患者，另1例為腹腔沖洗液腫瘤細胞陽性患者。COX回歸分析顯示是否化療對預后沒有影響。但關于化療在BOTs中的作用尚需前瞻隨機對照性研究來證實。

總之，BOTs患者行FSS有復發的風險，但不影響患者生存結局，可以滿足患者生育需求及提升生活質量，是可行的；妊娠率隨著FSS術后時間延長而增加，完成生育后可個體化行分期手術，以規避復發風險。