內鏡下切開擴張內引流治療兒童胰腺假性囊腫3例報告

孔赤寰 李 頎 陳興海 王雪琪 張金山 郝獻華 劉雪來 李 龍

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocycts,PPC)是繼胰腺外傷或手術后的疾病，兒童時期也偶有發生。以往多采用外科手術治療。我科對3例胰腺假性囊腫行內鏡下切開擴張內引流治療，獲得一些經驗，現報道如下。

1 臨床資料

例1，男，11歲，體重57 kg。主因“胰腺腫物切除術后2月余，腹痛伴嘔吐1天”，于2019年4月入院。入院前2周復查超聲提示胰尾無回聲囊性病灶，CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU(圖1A)，提示胰腺假性囊腫可能性大。血常規、血淀粉酶均正常。術前超聲和增強CT排除囊腫與胃壁間存有大血管或明顯血流。行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術(圖1B～D)：全麻，氣管插管，左側臥位，經口導入電子胃鏡，于胃后壁觀察向胃腔隆起的區域。經內鏡活檢孔道導入針狀電切刀，于隆起區頂部盡可能垂直囊腫“十”字形逐層切開胃壁及囊壁。當囊壁切透有白色囊液溢出時，用內鏡邊抽吸囊內溢出液，邊向囊內插入導絲。沿導絲置入擴張球囊，逐級擴張切口至10 mm以上，使胃鏡通過切口進入囊腔，于囊內可見無色清亮液，壞死組織及蛋白栓樣沉淀物，內鏡監控下清理囊內液體及分隔，經鼻置入10號胃管至囊腔內持續負壓引流，并起到支撐瘺口的作用。帶胃管回病房，保持胃管持續減壓狀態。次日經胃管造影，確定胃管位置及囊腫形態(圖1E、F)，提示無穿孔，引流位置準確。開始流質飲食。術后5天胃管脫落出院。術后7、8個月復查2次腹部超聲及生化，未見異常。

圖1 例1資料：A.術前CT示胰尾類圓形低密度包塊76 mm×71 mm×89 mm，CT值30 HU；B.電子內鏡下見囊腫于胃后壁向腔內隆起；C、D.內鏡下自胃內逐層切開、擴張囊腫與胃附著處(10 mm)；E、F.術后次日通過胃管行囊腫造影(正側位)，提示未穿孔并在囊腫內減壓 圖2 例2資料：A.術前CT示胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU；B.內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術后次日經胃管造影，見造影劑外漏至左側腹腔內；C.CT提示胰腺假性囊腫伴液氣平面 圖3 例3資料：A.術前CT示胰尾囊腫內高密度影；B、C.內鏡見囊內陳舊血性液，內鏡引導囊內置入胃管引流；D、E.6天后內鏡拔除囊內引流管，置入支架管；F.支架管置入42天復查腹立位片，支架管存留，無胃穿孔或異位

例2，女，5歲，體重19 kg。主因“腹部閉合性創傷5天，伴腹痛嘔吐”，于2019年5月入院。外院查血脂肪酶1393 U/L，淀粉酶372 U/L。門診CT：脾破裂伴血腫。入院查血淀粉酶259 U/L(正常值25～125 U/L)，保守治療9天出院。出院48天因腹痛1天再次入院。超聲：胰腺尾部巨大囊性包塊109 mm×85 mm×62 mm。CT：胰體囊性占位病變，62 mm×93 mm×60 mm，密度均勻，CT值13 HU(圖2A)。行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術，同例1，有褐色液體溢出，囊液淀粉酶10 8370 U/L，經鼻留置胃管持續減壓引流。術后次日經胃管造影，顯示造影劑外漏至左側腹腔內(圖2B)，未見囊腔結構顯影。復查超聲：腹腔游離液，深約3.9 cm。CT示胰體類圓形囊腫，內見氣液平面(圖2C)，約26 mm×35 mm×43 mm。腹腔鏡下行胰腺假性囊腫-胃吻合內引流術，拔除經鼻減壓胃管，術后7天出院。術后1個月門診復查腹部超聲，未見異常。

例3，男，4歲，體重20.4 kg。主因“間斷上腹痛2天，伴嘔吐腹痛加重1天”，于2020年5月入院。血白細胞17.97×109/L[正常值(4～10)×109/L]，血淀粉酶1181 U/L，尿淀粉酶19 805 U/L(正常值<900 U/L)。CT示胰尾密度不均，邊界模糊，周圍脂肪間隙消失，見大量液體密度影。入院保守治療20天，復查CT示胰腺尾部類圓形低密度影(CT值34 HU)，直徑約72 mm，內含斑片狀高密度影(圖3A)。入院第24天行內鏡下胃-胰腺假性囊腫切開、擴張內引流術，同例1(圖3B、C)，囊內陳舊血性液，囊液淀粉酶7206 U/L，經鼻留置胃管減壓。3天后在內鏡下使用2根膽管支架替代胃管(圖3D、E)，出院。支架管置入42天后復查，未訴不適，體重增加2.5 kg，腹立位片示支架管存留，無胃穿孔或異位(圖3F)，血淀粉酶正常，內鏡下拔除支架管。拔除支架管后3個月復查腹部超聲，未見異常。

2 討論

胰腺假性囊腫通常因急慢性胰腺炎、胰腺外傷或手術等引起，由胰腺內或周圍異常存留的液體經肉芽組織及纖維組織包裹形成囊腔，囊壁為網膜、腹膜或由炎性纖維結締組織構成，且壁內無上皮細胞襯托[1]。兒童胰腺假性囊腫相對少見，多由胰腺創傷后引起，占60%～70%，急性胰腺炎引起占30%，不明原因占10%[2]。胰腺假性囊腫一般發生在胰腺炎或胰腺損傷后2周～14個月，平均6周[3]。

本組3例均因腹痛伴嘔吐就診，既往均有明確的胰腺疾病史：例1胰腺手術后2月余，例2腹部閉合創傷60天，例3急性胰腺炎保守治療3周。這都是胰腺假性囊腫形成的先決條件，并且發病時間也基本符合。本組3例根據病史，結合血常規、生化、腹部超聲、增強CT等檢查，尤其囊內液淀粉酶異常升高(例1未查)，都支持胰腺假性囊腫診斷成立。腹部超聲和CT是常用的輔助檢查方法。超聲監測胰腺周圍聚集液體，可以評估胰腺假性囊腫形成的趨勢[4]。我們認為增強CT對內鏡手術更為重要，可以判斷胃壁與囊壁之間有無大血管，為內引流的穿刺點和方向的確定提供參考。

對于胰腺假性囊腫的治療，如果沒有臨床癥狀，首選保守治療，定期復查超聲和CT評估自愈的可能性。囊內有分隔或含有絮狀內容物者，自然緩解率較低[5]。非保守治療包括外科手術[6～8]，也可內鏡治療。目前尚無公認的治療指南[9]，主要根據臨床表現進行綜合評估判斷，以下情況可以考慮手術：①保守治療>6周，囊壁形成；②直徑>6 cm或短時間內增大；③由于囊腫壓迫出現消化道梗阻、黃疸；④囊腫出血或伴發感染；⑤胃腸道出血和胰胸膜瘺；⑥囊腫導致嚴重不可控的腹痛等。

本組3例均于全麻氣管插管下行內鏡治療，需要左側臥位。在左側臥位時，胰腺假性囊腫位于胃后壁并向胃內凸起，給內鏡下切開創造了條件。無論是外科手術還是內鏡引流都有一定的復發率[10,11]，復發可能與囊內沉淀物及分隔有關，可能會遮擋微小的胰瘺[12]，所以內鏡進入囊內清理囊腔，可能對降低復發率有幫助。

對于內引流，可以經鼻放置引流管，也可在胃-囊腫切口放支架。支架可為塑料或金屬[13]。目前尚無拔除支架或引流管具體時機的共識[1]。引流時間需根據囊腫吸收、液化程度及感染等情況決定。本組例3術后3天由胃管改用支架管，目的一是持續內引流，二是便于患兒活動。例2術后第2天造影顯示造影劑外漏至左側腹腔內，復查超聲有腹腔積液，CT顯示胰體假性囊腫內有液氣平面，說明囊液外漏至腹腔，考慮內鏡下再次尋找原囊腫切口并置管有困難，為避免持續胰漏或胃液流入腹腔，急診腹腔鏡下行胃-囊腫吻合術。回顧分析資料，引流管未在囊腔內，可能是切開囊壁過程中已經偏移，未留置導絲做引導，置入胃管從胃-囊腫間滑出所致。

胰腺假性囊腫的治療，以往多采用外科手術，隨著微創技術的開展，腹腔鏡手術治療胰腺假性囊腫的報道逐漸增多[14]，內鏡治療兒童胰腺假性囊腫也有報道[15]，但存在失敗或發生并發癥的可能，因此，要有外科技術的保證和支持。

總之，對于病情穩定、診斷明確、囊腫較大的胰腺假性囊腫，內鏡下切開、擴張內引流術是可以選擇的治療方法，但要有后續手段和急救方案。對于病情危急、只能術中明確診斷者，腹腔鏡簡便有效。例2發生造影劑外漏至左側腹腔后行腹腔鏡補救治療，提示內鏡技術還有待于完善，多學科或多技術聯合治療，可能會減少患兒的痛苦，促進早日康復。