疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡附件切除術的對比研究*

潘曉雨 張思佳 郭亮生 任瓊珍 陶曉敏 戴淑榕 唐怡璇 朱維培

(蘇州大學附屬第二醫院婦產科，蘇州 215004)

近年來，為獲得更好的微創效果，一些創新性微創技術理念應運而生[1～3]。經自然腔道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)及經臍單一部位腹腔鏡內鏡手術(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)[4]將手術創口完美隱蔽、外表美觀，但是因專用器械昂貴、技術要求高，同時也存在一些并發癥如腹壁穿刺孔切口疝等，限制其臨床應用。疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡手術，在達到美觀效果的同時，減少對特殊手術器械的要求[5]。本研究回顧性分析2016年1月～2019年10月我院120例腹腔鏡附件切除術的臨床資料，探討疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡與經臍單孔腹腔鏡附件切除術的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過蘇州大學附屬第二醫院倫理委員會審批(倫理審查決定號：JDHG202116)。選取2016年1月～2019年10月因附件腫物在我院行腹腔鏡附件切除術的患者作為研究對象。病例選擇標準：①病理診斷為卵巢良性囊腫，行腹腔鏡手術治療；②卵巢囊腫直徑<10 cm；③單側卵巢囊腫。排除標準：①合并嚴重心、肺疾??；②術前懷疑惡性腫瘤；③合并嚴重內外科疾??；④合并子宮肌瘤同時行肌瘤剔除術；⑤要求行卵巢囊腫剝除者。符合標準134例，14例失訪，共120例納入本研究。年齡42～76歲，(50.6±6.9)歲。下腹墜脹52例，腹部捫及腫塊22例，尿頻8例，因便秘就診消化科B超檢查發現附件囊腫4例，無明顯不適體檢發現附件囊腫34例。婦科檢查附件區觸及類圓形囊性腫塊107例，觸診不滿意13例。超聲提示單側多房性囊腫24例，單側囊實性包塊內有強回聲或脂液分層36例，單側囊腫內有細小點狀回聲15例，其余45例均為單側壁薄、光滑、內透聲好的單純性囊腫。合并無癥狀肌壁間子宮肌瘤13例，因直徑<5 cm子宮肌瘤無需手術處理。CA125增高11例，40～57 U/ml(我院正常值<35 U/ml)。有剖宮產手術史47例，闌尾手術史11例。術前與患者及家屬溝通，充分尊重患者意愿，60例選擇疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡附件切除手術(疝針兩孔組)，60例選擇單孔腹腔鏡附件切除手術(單孔組)。2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法

常規術前準備，采用氣管插管全身麻醉，仰臥位。術前留置導尿管。

疝針兩孔組：經臍部右側上緣做一弧形或正中縱行切口10 mm，建立人工氣腹，氣腹壓力維持12～14 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar、腹腔鏡。臍部偏左側下緣做一弧形或縱行切口5 mm，置入trocar和普通腹腔鏡手術器械。全面探查腹腔，觀察盆腔情況，仔細辨認附件狀況，沖洗腹盆腔，留取沖洗液細胞學檢查。在腹腔鏡引導下，恥骨上患側附件側經腹壁穿刺置入普通成人腹股溝斜疝疝針(圖1)，輔助提拉患側附件(圖2)，電凝切除患側附件，將其放入一次性帶線標本袋中，經臍孔取出(圖3)。沖洗創面，觀察無出血后，排凈氣體，縫合10 mm臍部切口后手術結束(圖4)。

圖1 經腹壁穿刺置入疝針 圖2 輔助提拉患側附件 圖3 經臍孔取物袋取出標本 圖4 術后腹部切口

單孔組：常規消毒、鋪巾后，沿臍緣做一長約3 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘，用血管鉗提起腹膜，組織剪剪開腹膜，進入腹腔[6]。置入一次性單孔腹腔鏡專用入路平臺(杭州康基醫療器械有限公司，批文號：浙械注準20152220374)，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，將腹腔鏡及專用操作器械分別置入平臺通道進行操作，手術步驟與疝針兩孔組相同，術后逐層縫合切口重塑臍部。

1.3 觀察指標

手術時間(從臍部切口至縫合切口完畢)、術中出血量(吸引瓶中液體總量減去沖洗液量)、術后住院時間(出院標準：患者術后恢復軟食、無發熱、感染，一般情況好即可出院)、術后疼痛情況[采用疼痛數字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)記錄患者術后24、48 h疼痛程度，其中0分為無痛，10分為極度疼痛或無法忍受[7]]、切口愈合情況(采用Hollander切口愈合量表對切口愈合情況進行評分，量表主要由6個評分點組成，即切口對合是否錯位、外觀是否規整、對合邊距是否超過2 mm、切口有無扭曲變形、邊緣是否內翻，以及整體外觀評分。整體外觀滿意為1分，否則為0分，滿分為6分[8])、切口并發癥(術后隨訪1年內發生的切口疝、切口脂肪液化)。

1.4 統計學處理

2 結果

2組患者均順利完成手術，術中無并發癥發生。疝針兩孔組術后病理：卵巢漿液性囊腺瘤21例，卵巢黏液性囊性瘤11例，卵巢畸胎瘤20例，卵巢子宮內膜異位囊腫8例；單孔組術后病理：卵巢漿液性囊腺瘤24例，卵巢黏液性囊性瘤13例，卵巢畸胎瘤16例，卵巢子宮內膜異位囊腫7例。2組術中出血量、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。疝針兩孔組手術時間、住院費用均明顯短于/少于單孔組(P<0.05)，術后24、48 h疼痛NRS評分、切口并發癥發生率均明顯低于單孔組(P<0.05)，Hollander切口愈合評分明顯高于單孔組(P<0.05)，見表2。

3 討論

隨著人們對微創要求的提高，經臍單孔腹腔鏡手術逐步出現在大家的視野中[9]。單孔腹腔鏡需置入專用入路平臺，對術者手術技術要求較高[10]，術后逐層縫合臍部切口并重塑臍部外形，對術者臍部縫合技術有較高的要求。本研究疝針兩孔組采用疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡完成附件切除手術，手術時間明顯短于單孔腹腔鏡手術組(t=4.463,P=0.000)，原因可能是臍周兩孔腹腔鏡無需放置入路平臺、專用疝針與其他手術器械形成“操作三角”，避免單孔腹腔鏡手術器械相互干擾形成的“筷子效應”[11]，手術操作更加流暢，術后僅需縫合一個10 mm臍部切口，節省手術時間。

疝針兩孔組術后24、48 h疼痛NRS評分和切口并發癥發生率明顯低于單孔組(P<0.05)，這可能由于臍周兩孔腹腔鏡的手術切口一個為10 mm，另一個為5 mm，均位于臍部，且切口不相連，疝針的穿刺口幾乎無切口，術后切口愈合更好，不易形成脂肪液化和切口疝，疼痛也較輕。由于臍部皮膚皺褶，可將手術創口完美隱蔽，且切口較小，美容優勢突出，術后恢復快[12]。單孔腹腔鏡臍部切口較大，約3 cm，切開的皮膚、皮下脂肪、筋膜較長，術后48 h內疼痛更明顯，發生切口疝和脂肪液化的概率更高，單孔組發生切口疝5例，發生率8.3%(5/60)，值得同道重視。單孔腹腔鏡手術對臍部切口縫合技巧要求比較高，早期開展時由于部分患者臍部較深，放置單孔手術平臺時臍部切口較大，臍部筋膜縫合不牢靠、皮膚對合不齊導致部分患者臍部脂肪液化和切口疝的發生，總結經驗教訓后我們采用臍部縱切口，切口長度盡量控制在2.5 cm以內，手術結束時依次縫合腹膜，加固縫合筋膜、脂肪，4-0可吸收縫線縫合皮膚重塑臍部外形，術后予碘伏消毒液加強臍部護理預防感染。婦科手術中使用<5 mm迷你腹腔鏡也顯示出和本研究類似的優點，如不改變多孔腹腔鏡操作方式、不延長學習曲線及不需要單孔手術平臺且術后切口疼痛輕微、瘢痕較小[7]，迷你腹腔鏡術比單孔腹腔鏡手術時間更短、術后疼痛更輕[13，14]，迷你腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥具有切口美觀，術后并發癥少等優點[15]，但迷你腹腔鏡存在容易扭曲、抓持力度不夠、微型器械價格較高等劣勢。在住院費用方面，單孔腹腔鏡通常需要使用特殊器械，專用入路平臺價格昂貴，疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡手術僅需要傳統腹腔鏡的器械，無需專用入路平臺，疝針也不額外增加手術費用，住院費用明顯少于單孔腹腔鏡(t=381.250,P=0.000)。

本研究所選病例基本符合單病種，手術操作均較為簡單。對于有慢性盆腔炎病史的患者，因可能合并嚴重腹盆腔粘連，疝針輔助手術難度較大，需要謹慎選擇此類病人。附件囊腫>10 cm時，腹腔內可操作空間較小，疝針輔助難以暴露蒂部，囊腫未破裂的情況下腹腔鏡取物袋也很難裝入超過10 cm的囊腫。合并子宮肌瘤需行肌瘤剔除的患者，考慮到子宮肌瘤剔除術后需縫合與打結，可能需要增加穿刺孔使用其他手術器械輔助完成手術。如何改良疝針，增加工作端的靈活性，提高其張口范圍和抓持力度從而能協助完成縫合打結等高難度手術操作是我們下一步研究的內容。

綜上所述，選擇合適的病例，疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡附件切除術是安全可行的，與單孔腹腔鏡手術相比，能明顯縮短手術時間、減輕術后疼痛、切口并發癥更少、切口愈合更好，而且住院費用更加低廉。疝針輔助臍周兩孔腹腔鏡具有一定的臨床價值，是值得進一步研究和推廣的手術方式。