距下關節鏡輔助下經皮撬撥復位螺釘固定與切開復位內固定治療Sanders II、III型跟骨骨折的對比研究*

丁 凱 凌為其 談春業 陳 曦

(蘇州大學附屬第三醫院創傷骨科，常州 213000)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折之一，通常與高處跌落或高能量創傷有關[1]。距跟關節后關節面的解剖復位被認為是跟骨骨折預后的重要標志，Sanders分型正是基于此部位的骨折類型進行分類，級別越高往往提示預后不佳，出現創傷性距下關節炎概率更高[2，3]。傳統L形外側切口復位內固定可提供跟骨骨折區域充分的暴露，并有助于直視下的復位[4]，然而，軟組織并發癥的發生成為手術醫師不得不考慮的問題[5]。跟骨骨折微創技術的最新進展，例如有限切口經皮內固定和關節鏡輔助骨折復位術等都顯示出滿意的結果[6～8]。為探索減小創傷、加速患者康復的跟骨骨折手術方法，我們回顧性分析比較我科2010年8月～2019年10月距下關節鏡輔助下經皮撬撥復位螺釘固定與切開復位鎖定鋼板固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效和并發癥發生率，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究97例，男86例，女11例。年齡14～72歲，(45.1±12.2)歲。均為單側新鮮閉合性跟骨骨折，從受傷到手術時間均為10 d以內。術前患肢腫痛明顯，局部可及骨擦感。受傷原因：摔傷76例，車禍傷21例。左側56例，右側41例。跟骨側軸位片及跟骨三維重建CT明確跟骨骨折的Sanders分型：SandersⅡ型18例，Ⅲ型79例。根據術前談話患者選擇手術方式分組：關節鏡輔助微創組43例，傳統切開組54例。既往無足踝疾病史以及慢性病史。傳統切開組患者均等到傷側足部腫脹消退局部出現皮紋皺褶再手術治療，關節鏡輔助微創組影像學檢查完善后即行手術治療。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：①Sanders分型Ⅱ型或Ⅲ型；②閉合性損傷；③從受傷到手術時間10 d以內；④既往無足踝部疾病史。排除標準：①開放性跟骨骨折；②合并糖尿病；③Sanders Ⅳ型跟骨骨折；④同側、對側肢體或身體其他部位合并其他損傷。

1.2 方法

2組均由同一治療組醫師進行手術，并簽署手術同意書。全身麻醉。取健側臥位，屈曲健側膝關節，將患側小腿下墊圓枕，騰空患者足部后常規消毒鋪單。

關節鏡組：患足跟腱止點下方垂直于跟骨外側壁穿入1枚或數枚4.0 mm克氏針用作牽引針，然后在腓骨尖前中后建立距下關節鏡入路(圖1)，將2.7 mm，30°關節鏡頭置入距下關節，對關節腔內的骨折端血腫、破碎組織以及游離骨屑進行清理，通過刨削器和關節鏡灌注沖洗對距下關節進行徹底清理，以降低術后足部腫脹、異位骨化或創傷性距下關節炎的發生率。清理結束后，在關節鏡監視下使用經皮克氏針對跟骨后關節面進行撬撥復位，以達到解剖復位。隨后借助牽引針進行牽引恢復跟骨長度及高度，擠壓恢復跟骨寬度，左右搖擺牽引糾正跟骨內外翻，復位滿意后使用克氏針臨時固定，然后將克氏針作為導針，打入直徑4.0 mm全螺紋空心加壓螺釘，支撐跟骨后關節面及跟骨寬度，直徑6.5 mm全螺紋空心加壓螺釘維持跟骨長度、高度以及軸線，完成后再次使用距下關節鏡探查關節面完整性，防止螺釘穿出關節面。典型病例見圖2。

圖1 距下關節鏡常用入路 黑色箭頭：前外側入路；白色箭頭：外側入路；紅色箭頭：后外側入路 圖2 男，46歲，高處墜落傷，左跟骨骨折 A.術前側位片示跟骨后關節面塌陷；B.術前CT示Sanders Ⅲ AC型，關節面2處以上骨折；C.距下關節鏡探查見跟骨后關節面塌陷；D.關節鏡輔助下克氏針撬撥復位；E，F.復位后關節鏡和術后X線片示跟骨后關節面已基本解剖復位

傳統切開組：全身麻醉。健側臥位。患足外側傳統L型切口，鋒利刀片切開皮膚后直達骨面，緊貼骨面銳性分離皮瓣，直至暴露完整跟骨外側壁及距下關節外側面。用3枚克氏針固定皮瓣，使用克氏針通過撬撥、牽引、擠壓等復位技術對跟骨外側壁、距下關節跟骨關節面以及跟骨長、寬、高度進行恢復并維持，置入外側鎖定鋼板，固定骨折端并維持關節面平整。術中通過C形臂機透視確定螺釘長度、打入位置及鋼板位置。切口內留置引流皮片并于24 h內拔除，間斷縫合切口。

術后處理：術后24 h內進行足趾背伸跖屈活動，24 h后進行踝泵訓練，4周內進行患肢無負重關節功能訓練、下肢肌力訓練及本體感覺訓練，6周后開始進行部分負重訓練，12周后進行完全負重訓練。

1.3 觀察指標

術前等待時間(從入院日到手術日)，術中出血量(術中沖洗前手術吸引器瓶中液體量)，術后切口并發癥(切口皮膚壞死和切口周圍皮膚麻木)，美國足踝矯形外科協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分[9]，Maryland評分[10]，術前、術后即刻及術后1年跟骨長度、寬度、高度和Bohler角。

1.4 統計學處理

2 結果

在術前等待時間、術中出血量、術后皮膚壞死、術后皮膚麻木、AOFAS評分、Maryland評分方面，關節鏡輔助微創組均明顯優于傳統切開組(P<0.05)，見表2。97例隨訪12～16個月，平均14.6月。2組患者跟骨長度、寬度、高度和Bohler角術后明顯恢復(均P=0.000)，傳統切開組術后1年跟骨長度、寬度、高度、Bohler角與術后即刻比較有明顯丟失(均P=0.000)，關節鏡輔助微創組術后1年與術后即刻比較丟失不明顯(均P=1.000)，見表3。

3 討論

跟骨骨折的最佳治療方法仍存在爭議，尤其是跟骨后關節面移位的關節內骨折。越來越多的研究表明，與非手術治療相比，手術治療功能結局趨向于更好。經典外側L形入路切口相關并發癥使許多骨科醫師感到困擾，并發癥發生率11%～25%[11]。因此，微創入路治療跟骨骨折逐漸風靡，主要歸類于以下幾類微創技術：①外側有限切開復位內固定由于軟組織和血管神經損傷的風險較低，所以經跟骨外側有限切開入路最近得到普及，有良好臨床和影像學結果以及較低的并發癥發生率[12～15]。由于這種微創入路手術視野有限，無法保全暴露跟骨后關節面，因此，難以達到關節面的解剖復位，并且通過術中透視甚至術中CT均無法完全確保關節面的解剖復位。盡管一些研究者通過術后CT評估使用經外側有限切開復位跟骨后關節面的準確性，但Nosewicz等[16]報道只有64%的病例在術后CT評估中顯示復位良好。即使采用外側L形入路，由于跟骨后關節面形狀不規則，難以暴露后關節面的中間部分，因此，也會導致后關節面的復位不良[7，17]。②關節鏡輔助下跟骨骨折切開復位固定：關節鏡技術治療關節內骨折具有獨特的優勢。Grün等[18]認為關節鏡輔助治療跟骨骨折可以獲得良好的臨床效果，并發癥風險較低。Park等[19]報道關節鏡輔助下跗骨竇入路治療跟骨關節內骨折，與傳統透視輔助下跗骨竇入路相比更具優勢。增加跗骨竇切口容易增加局部并發癥的發生率，而且增加切口后局部漏水，影響關節鏡操作。

我們的方法是關節鏡輔助下直視復位跟骨關節內骨折，通過X線透視下經皮撬撥復位螺釘固定，主要優勢在于：①對跟骨后關節面骨折可以做到直視下解剖復位，通過關節鏡技術可以充分顯露跟骨后關節面，通過準確的定位，做到精準復位；②對跟骨周圍關節的穩定性進行評估，對關節周圍韌帶進行探查，防止發生骨折以外損傷的漏診；③對骨折端的內固定可以起到監視作用，減少內固定對關節面的醫源性損傷；④對跟骨骨折局部血腫、骨折碎片可以進行清理，縮短術前等待時間，減輕術后關節的腫脹僵硬，減少術后創傷性關節炎、異位骨化和關節腔游離體的發生幾率。盡管傳統L型切口有很多優勢，例如可以直視下復位關節面，清除游離骨屑，減少骨折后關節內卡壓引起軟骨二次損傷，但是切口皮瓣的血運以及末梢感覺神經的損傷，本體感覺恢復差等因素仍無法令患者滿意。我們也嘗試微創切口治療跟骨骨折，但微創切口帶來暴露不充分，關節面復位困難等缺點。關節鏡輔助下微創治療跟骨骨折，術后隨訪患者滿意度較高，跟骨復位丟失及嚴重創傷性關節炎及異位骨化的病例較少，是一項值得推薦的手術技術。本研究仍存在一定的局限：首先，為回顧性研究，且病例數較少，后期需進行大樣本隨機對照的前瞻性研究才更有說服力；其次，隨訪時間較短，需要對患者進行中長期的隨訪以評估手術療效；再次，本研究所使用方法僅適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型簡單骨折，對于Sanders Ⅳ型粉碎骨折或復雜骨折因鏡下復位難度較大，螺釘無法支撐粉碎骨折塊的穩定，所以無法適用；最后，盡管2組間跟骨長度、寬度、高度和Bohler角在術前、術后即刻以及術后1年差異有顯著性，但無實際臨床意義。

綜上所述，對于跟骨關節內骨折的治療，距下關節鏡輔助下X線透視經皮撬撥復位是一種可供選擇的手術方法，術前等待時間縮短，術后恢復快，療效確切，對跟骨關節面精準復位及穩定支撐，術后并發癥發生率低，患者滿意度較高，值得推廣應用。