國產一次性電子輸尿管軟鏡的初步應用(附25例報告)*

劉迪生 哈武華 張 偉

(蘭州大學第一醫院泌尿外科，蘭州 730000)

腎結石是成人泌尿外科的常見病，在中國總的患病率為5.8%，其中男性患病率為6.5%，女性為5.1%，且總體呈現上升趨勢[1]。治療腎結石主要方法有體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡碎石術和腹腔鏡下腎盂切開取石術等。輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)是經人體自然腔道碎石，具有微創、術后并發癥少、恢復快等特點，學習曲線短[2，3]，逐漸成為治療腎結石的主要方式之一[4]。輸尿管軟鏡價格昂貴、易損壞，且維修費用高[5，6]，使輸尿管軟鏡的普及受到限制，為克服這些局限性，一次性電子輸尿管鏡應用而生。一次性輸尿管軟鏡節省可重復軟鏡主機購買、鏡體清潔及維修成本，加之成像主機可與一般顯示器兼容，總體更加經濟[6～8]。近年來，國產一次性電子輸尿管軟鏡開始應用于臨床，在圖像清晰度、靈活程度及鏡體重量等方面均有不俗表現[9～11]。我院2020年3月引進國產一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope)，至2020年4月共治療25例腎和(或)輸尿管上段結石，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男19例，女6例。年齡27～82歲，(52.2±16.2)歲。BMI 24.57±2.39。腰痛12例，血尿4例，血尿伴腰痛5例，4例無自覺癥狀因體檢發現腎積水或結石。結石長徑8～30 mm，(16.4±5.9)mm；≤2 cm 19例，>2 cm 6例。結石CT值788～1679 HU，(1344.6±189.6)HU。單發結石12例，多發結石13例；腎盂結石3例，腎上盞結石1例，腎中盞結石2例(其中1例為腎盞憩室結石)，腎下盞結石4例，多個腎盞結石9例(其中馬蹄腎合并多個腎盞結石1例，雙側腎盞內結石2例)，輸尿管上段結石合并多個腎盞結石1例，部分鹿角型結石3例，完全鹿角型結石1例，輸尿管上段結石1例。9例合并原發性高血壓，4例合并2型糖尿病，1例合并多囊腎。6例ESWL治療后有排石史，1例ESWL治療失敗，1例經皮腎鏡殘留結石，1例有對側輸尿管結石手術史。

病例選擇標準：①腎及輸尿管上段單發或多發結石，結石最大徑≤30 mm；②ESWL治療效果不佳的腎或輸尿管上段結石；③極度肥胖、脊柱畸形、孤立腎、馬蹄腎、經皮腎鏡殘留結石、高齡合并多種內科疾病行經皮腎鏡碎石術難度及風險較大；④拒絕行ESWL或經皮腎鏡碎石術。

1.2 方法

術前除常規檢查外均做尿細菌培養，培養陽性需抗感染治療至尿白細胞轉陰。術前行泌尿系CT平掃+三維重建，以了解結石大小、位置、硬度、梗阻情況及腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle，IPA)等信息。7例有患側排石史或輸尿管置管史，余18例術前2～4周在門診預置雙J管。

國產一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope，安徽省幸福工場醫療設備有限公司，批文號：皖食藥監械生產許20190038號)由鏡體和手柄兩部分組成，總體重量<190 g(圖1)，攝像頭具備16萬像素，鏡體先端外徑為F7.4，最大外徑F8.6，操作通道內徑F3.6，先端在無負載條件下雙向彎曲角度不小于275°，手柄與鏡體同軸性為1∶1，具有偏轉角度自鎖功能。

圖1 A.Zebra Scope由鏡體和手柄兩部分組成，鏡體纖細，操作通道大，總體重量<190 g;B.將F24橡膠管套于軟鏡鏡體和手柄交界處，避免彎曲角度過大折斷光纖 圖2 女，69歲。A.左側腎盂及腎下盞部分鹿角型結石，長徑29 mm，術中多次使用套石籃;B.術后第2天復查平片僅殘留腎下盞少量碎石

采用喉罩全麻，取截石位。F8/9.8Schoelly輸尿管鏡置入膀胱并取出雙J管，再次進鏡于患側輸尿管內置入0.035英寸斑馬導絲，導絲引導下輸尿管鏡進入輸尿管口并緩慢上行，輸尿管上段結石利用導絲及沖洗水壓力推入腎盂或腎上、中盞(頭低腳高位)。輸尿管鏡至腎盂后大致測量輸尿管鏡尾端外露長度，沿導絲于患側輸尿管內置入F12/14Cook輸尿管通路鞘(ureteral access sheath，UAS)，根據輸尿管進鏡長度，將UAS置入適當深度，亦遵循“寧淺勿深”原則。連接Zebra Scope，沿工作通道置入200 μm或365 μm激光光纖，接科醫人“雙子星”激光系統，光纖伸出軟鏡前段約0.5 cm，設置鈥激光能量0.8～1.2 J，頻率20～40 Hz，功率20～40 W。將結石粉碎成直徑<2 mm小顆粒或粉末化，較大碎石顆粒利用套石籃套出，腎下盞結石利用套石籃套入腎盂或腎上盞后粉碎(圖2)。完全碎石后退出光纖，直視下保留安全導絲并緩慢退出軟鏡和UAS，再于患側輸尿管內置入雙J管，留置導尿，術畢。術后1～3 d拔除導尿管，拍泌尿系平片明確雙J管位置。

1.3 療效評價

術后1個月復查泌尿系平片及彩超，結石無殘留或結石長徑<4 mm為完全清除結石，結石長徑≥4 mm為結石殘留[3，12]。無結石殘留者復查后于門診拔除雙J管，結石殘留者繼續帶雙J管觀察排石，3個月后復查平片及泌尿系CT再次評估排石效果。術后3個月影像學檢查提示結石排凈定義為一期清除結石[13]。

2 結果

手術時間20～180 min，(75.6±45.8)min；鈥激光碎石時間10～85 min，(35.5±20.4)min。術中無輸尿管全層裂傷、斷裂、撕脫等嚴重損傷，術后血尿均為淡紅色，無血凝塊形成，術后1～3 d拔除尿管。平均住院4.4 d(3～7 d)。8例術后1個月復查泌尿系平片及彩超有結石殘留，繼續帶管排石，術后3個月再次復查5例完全清除結石，3例仍結石殘留，即22例一期手術后完全清除結石。術后1個月清除結石率68.0%(17/25)，3個月清除結石率88.0%(22/25)，其中6例>2 cm腎結石術后3個月僅1例結石殘留。

1例馬蹄腎合并多個腎盞內結石，因盞頸狹長，操作彎曲角度大，光纖于鏡體內折斷繼而損毀軟鏡導光束，更換Storz纖維輸尿管軟鏡后完成碎石。2例術后出現寒戰、高熱，最高體溫均超過39.0 ℃，心率加快，血壓及血氧飽和度平穩，血培養陽性1例(大腸埃希菌)，使用泰能積極抗感染治療后好轉。

3例殘留結石中，1例為腎上盞結石，1例為馬蹄腎合并多個腎盞結石，1例為完全鹿角型結石。腎上盞結石因位于腹外側小盞，盞頸狹長而且角度“刁鉆”，部分嵌于盞內的結石未完全粉碎，1個月后患者配合間斷2次ESWL成功排石。馬蹄腎合并多個腎盞結石因結石分散、盞頸狹長，且解剖異常導致排石效果欠佳，3個月后使用Storz纖維軟鏡二期行FURL，術中使用套石網籃將多數碎石取出，術后1個月完全清石并拔管。完全鹿角型結石因結石負荷超大，術后3個月殘留近一半結石，再次使用Zebra Scope手術治療，二期手術后2個月完全清石并拔管。25例術后1～3個月(平均1.7月)拔除雙J管，完全清除結石后繼續隨訪3～4個月(平均3.3月)，無腎或輸尿管結石復發，無輸尿管狹窄及腎積水發生。

3 討論

2009年Boylu等[14]首先報道鏡身為一次性使用的Semiflex Scope輸尿管軟鏡，以后越來越多的一次性輸尿管軟鏡進入臨床。2015年美國波士頓科學公司研發的一次性電子輸尿管軟鏡LithoVue開始廣泛應用[15，16]，2017年一次性電子輸尿管軟鏡UscopePU3022在澳洲及歐洲多國開展應用，并獲得國外專家的認可[9]。隨著技術的進步和不斷革新，一次性電子輸尿管軟鏡變得更加清晰、輕巧、靈活，碎石清石率及安全性進一步提高[10，15]。

Zebra Scope是國產一次性電子輸尿管軟鏡，在視野清晰度、術后1個月清石率和可操作性方面不劣于Olympus電子輸尿管軟鏡(URF-V)[11]。本組25例均使用Zebra Scope進行手術，包括6例>2 cm腎結石，除1例術中軟鏡損壞后改用Storz纖維軟鏡完成手術外，其余手術均順利完成，一期清石率88.0%(22/25)，且安全性較高。術后1個月結石殘留者延長排石時間至3個月，輔助拍背或體外物理振動排石治療，并且根據結石成份分析指導患者日常飲食。對于>2 cm腎結石患者，需術中多次使用套石籃將部分已碎的上層結石套出，以提高碎石清石率(圖2)。

通過Zebra Scope的初步使用，我們總結優點如下：①軟鏡為一次性使用，在整個手術過程中始終有清晰的圖像，不會因手術時間長而導致圖像質量降低，術者無需擔心因軟鏡損壞產生的高額維修費而“畏手畏腳”；②輕巧的重量使術者的手臂負擔減輕，加上偏轉角度自鎖功能使術者不會因為手部疲勞而導致好不容易找到的適合角度丟失，減輕術者肢體疲勞度；③軟鏡工作通道大，不僅能容納200 μm激光光纖和套石網籃同時進入，在結石負荷較大時，我們使用365 μm激光光纖，可順利通過工作通道，配合更大功率鈥激光，碎石效率明顯提高；④鏡身纖細，回水空間充足，即使不使用注水泵，手術過程中依然視野清晰。

使用Zebra Scope過程中需要注意：①鏡體與手柄交界處缺少更平緩的過渡及有效的保護，當鏡體與手柄成角過大時，其內激光光纖容易在該處折斷，進而會損傷軟鏡，本組出現一次此種情況使軟鏡導光束損壞，以后的病例我們使用一長約5 cm F24橡膠管，套于鏡體和手柄交界處(圖1)，利用橡膠管彈性起到一定的緩沖及保護作用，再未因此原因損壞軟鏡。②偏轉角度自鎖功能減輕術中控制方向手指的疲勞度，但松開手指后先端未歸于平直狀態，術者操作時間長時無法判斷先端是否處于彎曲狀態，當進鏡和退鏡時，彎曲的鏡頭可能損傷盞頸、黏膜引起出血，或者造成鏡身的損壞。故操作時需時刻注意手柄上方向調節旋鈕與復位標記線的夾角，從而判斷先端彎曲方向。③軟鏡工作通道雖然可通過365 μm激光光纖，但是一定程度上犧牲了先端彎曲度，且進水量減少使視野容易模糊，激光功率大時屏幕會有閃爍現象。我們在處理腎盂或腎上盞結石時，無需軟鏡先端過度彎曲，使用365 μm光纖，鈥激光功率可增至40 W，碎石效率明顯增加。術中需助手使用注射器間斷脈沖式注水，才能保持較好的視野。④較大結石多次手術使用一次性輸尿管軟鏡，患者經濟負擔增加。本組病例偏少，隨訪短，相信隨著病例數的增加，手術技術的不斷熟練，經驗的不斷積累，國產一次性電子輸尿管軟鏡定會在醫生手中“揚長避短”，更好地為患者服務。

綜上所述，國產一次性電子輸尿管軟鏡(Zebra Scope)治療≤2 cm腎結石是一種微創、安全、有效的方法，治療成本進一步降低，使患者最大獲益，可在今后臨床工作中進一步普及應用。對于>2 cm的腎結石也有較好的治療效果，但能否將其普遍應用于較大結石的手術治療，仍需要更大樣本量的臨床數據驗證。