腹腔鏡結腸次全切除術聯合經自然腔道取標本手術17例報告

徐忠凱 薛意恒 劉國勤

(山東大學附屬濟南市中心醫院胃腸外科，濟南 250013)

慢性便秘患者是一個巨大的人群，在我國，成人慢性便秘發生率4%～10%[1～3]，特別在老年女性中患病率更高，嚴重便秘影響患者生活質量。針對藥物治療無效的結腸慢傳輸型便秘，結腸次全切除術是有效的手術方式[4]。近年來，微創手術理念深入人心，腹腔鏡技術和經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)廣泛應用[5，6]。我們在前期開展腹腔鏡輔助結腸次全切除術的基礎上，為進一步減小手術創傷，2017年11月～2020年1月對17例結腸慢傳輸型便秘采用腹腔鏡下結腸次全切除聯合NOSES，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男7例，女10例。年齡(47.7±11.6)歲。BMI 25.3±3.7。均存在大便困難，17例排便次數減少(<3次/周)，10例干球便或硬便，7例排便費力、排便不盡。病程(5.4±1.6)年。藥物治療時間(4.2±1.2)年。結腸傳輸試驗均陽性，排糞造影檢查無直腸前突等出口梗阻型便秘表現。術前直腸指診未發現明顯異常。術前均行腸鏡檢查，未發現明顯器質性病變。

病例選擇標準：①符合羅馬Ⅲ標準[7]；②結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾病；③經結腸傳輸試驗和排糞造影，符合結腸慢傳輸型便秘診斷標準[8]，排除出口梗阻型便秘；④經系統非手術治療后效果欠佳，嚴重影響日常生活和工作；⑤自愿接受手術，無嚴重的精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和trocar位置 氣管插管全身麻醉。截石位。采用六孔法。trocar 1為腹腔鏡鏡頭，trocar 2為10 mm穿刺孔，用來進出Hem-o-lok結扎鉗，trocar 3～6均為5 mm穿刺孔(圖1)。

圖1 trocar位置 圖2 A.盲腸后游離的術者站位；B.盲腸后游離的trocar使用 圖3從左向右側打開胃結腸韌帶，游離肝區 圖4 A.脾曲游離的術者站位；B.從右側向左側打開胃結腸韌帶，游離脾曲 圖5乙狀結腸直腸游離及吻合的術者站位 圖6 A.釘砧以反穿刺技術從升結腸穿出；B.從肛門取出結腸標本

1.2.2 盲腸后間隙的游離 主刀和助手站位如圖2A，trocar使用見圖2B。術者從盲腸尾側入路打開后腹膜，進入Toldt間隙，在盲腸后游離拓展Toldt間隙，并顯露十二指腸。

1.2.3 肝區游離 主刀和助手在圖2A的基礎上交換位置，顯示器和扶鏡手位置不動。主刀由左側向右側肝區打開胃結腸韌帶，分離胃結腸融合筋膜(圖3)，繼而分離結腸肝區，更加方便。結扎右結腸血管，注意保護回結腸血管勿受損傷。

1.2.4 脾曲游離 手術人員再調整站位(圖4A)，同時將顯示器順時針移動至病人左前方，形成以脾臟為中心點的弧形操作平面，主刀站在病人右側，由右側向左側，將脾曲游離(圖4B)。

1.2.5 乙狀結腸及直腸的游離 將顯示器繼續順時針移動至病人足側，主刀和助手站位見圖5，形成以盆腔為操作中心的弧形游離平面。從上到下游離乙狀結腸及直腸系膜，在腹膜反折處裸化直腸。至此完成整個結腸的游離。

1.2.6 結腸的離斷和經肛門取出 術者站位和trocar使用位置不變。腹腔鏡下用腔鏡直線切割吻合器離斷直腸，然后打開直腸殘端，置入無菌關節鏡套從肛門拖出，然后將圓形吻合器釘砧從肛門置入。在預切除的升結腸(升結腸保留10 cm)遠端打開結腸，將釘砧置入腸腔，以反穿刺技術從升結腸前壁穿出連接桿，然后從升結腸預切線處用腔鏡直線切割吻合器離斷升結腸(圖6A)。將切除的結腸從肛門取出(圖6B)。

1.2.7 腔鏡下完成吻合 術者站位和trocar使用位置不變。腔鏡切割吻合器關閉遠端殘端，然后從直腸置入圓形吻合器連接桿后，與釘砧連接，擰緊后擊發完成吻合。

1.3 療效標準

采用中華醫學會外科學分會肛腸外科學組發布的便秘癥狀及療效評估指南[9]，包括是否排便困難、過度用力排便，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻率，是否腹脹共 6 項進行排便滿意度調查，每項從輕到重分為0～3分，總分18分。術前3 d和術后1年評分進行比較。

1.4 統計學處理

2 結果

手術時間(192.2±16.7)min；出血量(35.3±6.8)ml。術后排氣時間(2.1±1.2)d；術后排便時間(4.1±2.6)d。術后住院(15.2±3.5)d(住院時間延長與2例發生并發癥有關)，無并發癥患者術后住院時間(9.4±1.4)d。

術后并發癥3例：1例術后5 d發生胃排空障礙，口服泛影普安造影明確診斷，行胃鏡下鼻空腸營養管置入術，鼻腸管管飼飲食，10 d后好轉。1例吻合口漏，術后4 d雙側盆腔引流管引出黃綠色腸內容物，經禁食，腸外營養，抗感染治療后治療14 d，患者病情穩定，進食后帶引流管出院回家，出院半個月后拔管。1例出院后50 d因腹痛、腹脹2 d來診，腹部立位平片示腸梗阻，經非手術治療后緩解。

17例術后隨訪1年，無嚴重腹瀉。所有患者便秘癥狀評分較術前明顯降低，術前便秘癥狀總評分(15.7±1.8)分，術后1年評分(3.6±1.6)分，差異有統計學意義(t=23.612,P=0.000)。

3 討論

長期以來，面對功能性便秘的龐大患者人群，非手術治療是主要的治療手段。外科治療是解決頑固性便秘的有效手段，但傳統便秘手術存在大切口，術后疼痛明顯，術后恢復慢等缺點。中華醫學會外科分會結直腸肛門外科學組2008年制定了便秘外科診治指南(草案)，規范了便秘的外科治療指征和手術方法[10]。中國醫師協會肛腸醫師分會2017年便秘外科診治指南[8]指出，腹腔鏡手術治療結腸慢傳輸型便秘具有創傷小、住院時間短、恢復快、美容等優勢。

NOSES是使用腹腔鏡器械、經肛門內鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作,經自然腔道(直腸或陰道)取標本的腹壁無切口手術[11]。相對于腹腔鏡輔助切口手術，減少腹壁切口，符合微創技術理念，其在結直腸癌手術中應用的安全性和優勢在相關臨床研究中得到證實[12，13]。本研究將NOSES應用于便秘外科，17例手術無嚴重并發癥，手術時間、病人恢復時間都在合理區間，術后便秘癥狀改善，表明該術式是可行、安全、有效的。鑒于病例數少，需要更多病例和對照研究的支持。

減少不必要的腹腔內重復操作，可減少對腹腔內腸道的干擾，減少手術應激，縮短手術時間，有利于術后病人加速恢復[14]。腹腔鏡結腸次全切除術涉及到全結腸的游離，包括回盲部游離，肝區，脾曲游離，乙狀結腸及直腸游離。術中主刀醫生需要多次變換操作位置和顯示屏方向，人員和設備移動是延長手術時間的重要因素。對此，我們優化以上手術流程，按順時針方向依次解剖結腸各段，人員和設備不進行重復移動，整個手術過程流暢，無多余重復操作，縮短手術時間。腹部穿刺孔的選擇需要兼顧各個操作方向的需要，過多的穿刺孔加重患者創傷。腹部穿刺孔設計，trocar 1、2為10 mm穿刺孔，余為5 mm穿刺孔(圖1)，既兼顧各個方向操作的需要，同時也考慮到Hem-o-lok和腔鏡直線切割吻合器的進出，也符合一般的操作習慣。

傳統的便秘手術大切口引起的疼痛和創傷加重患者的心理負擔，術后腸粘連、腸梗阻發生率高，導致術后患者滿意度下降[15]，這也是長期以來外科治療在慢性便秘治療中地位不高的原因。本組17例隨訪無嚴重腹瀉發生，1例發生粘連性腸梗阻，發生率5.9%(1/17)，3例并發癥經積極治療后都得到恢復，說明這種術式是可行的，相信隨著越來越多的微創便秘手術的開展，更規范的手術入路、手術步驟會逐步形成，便秘外科必將得到更快發展。