全腹腔鏡下近端胃切除自牽引后離斷技術聯合雙通道吻合8例*

張永康 廖曉鋒

(湖北文理學院附屬醫院 襄陽市中心醫院普外3科，襄陽 441021)

腹腔鏡胃癌根治術在我國各大醫院甚至基層醫院廣泛開展[1,2]。但腹腔鏡下消化道重建操作復雜，需要有一定腹腔鏡操作基礎的團隊才能開展。對食管胃結合部直徑<4 cm腫瘤，在保證安全切緣的情況下，近端胃切除術可保留遠端50%左右的殘胃。近端胃切除術后消化道重建方式眾多，殘胃空腸雙通道吻合既保留部分殘胃的消化功能,又可有效控制反流性食管炎的癥狀，是比較理想的消化道重建方法[3,4]。自牽引后離斷吻合(self-pulling and latter transection,SPLT)是腹腔鏡食管空腸的吻合方法之一，具有經濟、安全的優點[5]。我院2016年自主設計完成此類手術并以“減釘式”吻合命名，得出同樣的結論[6]。2019年10月，我們通過嚴密的科學論證及上報醫院新業務新技術審批，進一步開展全腹腔鏡近端胃切除術后消化道重建的技術改進，將SPLT吻合技術與殘胃、空腸雙通道吻合相結合，至2020年10月完成全腹腔鏡近端胃切除SPLT加雙通道吻合手術8例。本文回顧性分析此8例臨床資料及全程腹腔鏡手術錄像，探討全腹腔鏡近端胃切除SPLT加雙通道吻合技術的安全性、可行性以及近期手術效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例。年齡55～70歲，平均60歲。BMI 19.8～23，平均22.1。①返酸、噯氣及上腹部不適5例，胃鏡檢查提示食管胃結合部腫瘤(Siewert Ⅱ型)，直徑1～4 cm，平均2.5 cm，活檢均為腺癌，胸腹部增強CT及超聲內鏡檢查評估TNM分期，5例均為cT1N0M0。②進行性吞咽困難3例，胃鏡檢查、超聲內鏡及CT檢查提示胃底前壁黏膜下腫瘤，直徑分別為5、5、7 cm，腫瘤侵及食管下端，胸腹部CT檢查無遠處轉移，術前診斷考慮間質瘤，腫瘤累及食管下端伴明顯吞咽困難癥狀，經多學科討論決定及溝通后直接手術，未行超聲內鏡下穿刺活檢。

納入標準：①術前病理學檢查證實為胃分化型腺癌，食管胃結合部Siewert Ⅱ型，術前分期cT1N0M0，腫瘤直徑<4 cm，BMI≤23，無遠處轉移；或術前檢查懷疑間質瘤，腫瘤累及食管下端并有明顯梗阻癥狀。②心、肺功能能耐受手術。③術前溝通患者及家屬同意行全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合術，并簽署新業務新項目診療知情同意書。

1.2 手術方法及術后處理

經臍孔穿刺并建立氣腹，維持腹內壓13 mm Hg。臍孔10 mm觀察孔，左側腋前線肋緣下12 mm主操作孔，左鎖骨中線平臍上、右側腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上5 mm、5 mm及12 mm輔助操作孔。

SPLT手術示意圖見圖1。游離胃及淋巴結清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》[7]行D1+淋巴結清掃、近端胃切除。雙通道吻合示意圖見圖2。充分游離食管下段長7～9 cm，束帶結扎食管胃結合部以便牽拉食管，食管下端右側切開。距Treitz韌帶遠端15～25 cm處空腸離斷4～5 cm小腸系膜后，經橫結腸前方上提至食管下端，60 mm Endo-GIA完成食管空腸側側吻合(圖3)。60 mm Endo-GIA離斷切除標本及關閉食管空腸吻合口共同開口(圖4)。60 mm Endo-GIA距食管空腸吻合口8～15 cm處行遠端殘胃空腸側側吻合，吻合口長度40～60 mm，腹腔鏡下縫合關閉胃腸吻合口(圖5)。距離胃腸吻合口30～40 cm處用40 mm Endo-GIA行遠近端空腸側側吻合(圖6)。擴大臍部穿刺口至3～3.5 cm或下腹部剖宮產瘢痕處3～5 cm切口，取出標本。

圖1 SPLT手術示意圖：A.游離食管7～9 cm，食管下端開孔；B.Endo-GIA食管空腸側側吻合；C.Endo-GIA離斷切除標本及關閉食管空腸吻合口共同開口 圖2 食管空腸SPLT吻合加遠端殘胃空腸側側吻合后雙通道吻合示意圖 圖3 Endo-GIA完成食管空腸側側吻合 圖4 Endo-GIA離斷切除標本及關閉食管空腸吻合口共同開口 圖5 Endo-GIA完成遠端殘胃空腸側側吻合 圖6 Endo-GIA行遠近端空腸側側吻合 圖7 術后1周上消化道造影，提示吻合口通暢，殘胃顯影

術后禁食水，留置胃管接引流袋，觀察48 h胃管無明顯血性引流液后拔除。補液維持水、電解質及酸堿平衡，抑酸治療，預防性應用抗生素不超過48 h。術后6～24 h積極鼓勵盡早下床活動，術后4～6 d恢復流質飲食，術后7 d上消化道造影了解有無吻合口漏及殘胃顯影情況(圖7)，7～10 d拔除腹腔引流管后出院。術后1～3個月隨訪有無反流性食管炎癥狀，復查上消化道造影了解殘胃顯影情況，隨訪時間截至2020年12月。

2 結果

8例手術均順利完成。手術時間280～326(300±25)min，術中出血量10～30(19.8±9.7)ml。下床活動時間6～24(16.8±6.0)h，肛門排氣時間27～78(47.8±19.6)h，恢復流質飲食時間4～6(4.8±0.8)d，腹腔引流時間8～12(9.1±1.7)d。無術后出血、吻合口漏及死亡。術后住院時間10～15(12.2±1.7)d。術后病理5例胃腺癌，切緣陰性，高分化1例，中分化3例，低分化1例，清掃淋巴結15～27(20.2±4.2)枚，均無淋巴結轉移，pTNM分期均為ⅠA期；2例胃間質瘤，1例胃平滑肌瘤。2例胃間質瘤病理檢查依據腫瘤大小、核分裂像進行危險度評估均為中度危險性，口服甲磺酸伊馬替尼治療；胃平滑肌瘤和胃癌術后無特殊治療。8例均術后1個月普外科門診行碘海醇上消化道造影檢查，吻合口均通暢，部分造影劑可直接進入空腸，部分經過殘胃-十二指腸進入空腸，并在殘胃中滯留30～50 min，無造影劑反流入食管。8例隨訪2～12個月，平均6個月，均無食管反流癥狀。

3 討論

隨著我國經濟水平的發展及人民群眾健康體檢意識的提高，早期胃癌病例明顯增多。對于腫瘤直徑<4 cm，且能保留全胃50%容積的胃上部早期胃癌，可以行近端胃大部切除術；Siewert Ⅰ型及部分Ⅱ型食管胃結合部口側腺癌，可考慮行食管下段切除及近端胃大部切除、管狀胃成形或雙通道重建。專家共識[3]指出，根據腫瘤分期合理選擇淋巴結清掃范圍，近端胃淋巴結清掃的范圍：cT1aN0期或腫瘤直徑≤1.5 cm分化型cT1bN0期，可行D1淋巴結清掃；對于其他cT1bN0期，應行D1淋巴結清掃+第8a、9組淋巴結清掃。雙通道吻合屬于空腸間置的改良，是近年來比較受推薦的術式，抗反流原理同空腸間置，與空腸間置不同的是第2個殘胃空腸吻合口不予離斷，食物有2個通路[8]。雙通道吻合在離斷近端胃后，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口以遠8～15 cm的空腸行端側吻合。雙通道吻合在殘胃和食管間置長8～15 cm的空腸，可減少反流性食管炎的發生，缺點是操作復雜，吻合口較多，費用較高[9]。在腹腔鏡下行保留殘胃的殘胃空腸雙通道重建術式治療胃上部癌清掃切除范圍合理，殘胃有一定儲袋作用，能較好地預防反流性食管炎和傾倒綜合征，保留十二指腸徑路，是胃上部癌根治術較理想的消化道重建方式。

SPLT是我國學者創新實行的一種類似π吻合手術方法，是安全可靠的腔內食管空腸吻合方式，對術者的技術要求低，醫療費用低，并且可以實現高位食管吻合。2016年7月我們自主設計創新實行首例SPLT手術，因當時無相關文獻報道，我們將其命名為“減釘式”吻合，目前此手術方法在我院常規開展。本組8例將SPLT吻合技術與雙通道吻合技術結合起來，實現完全腹腔鏡下近端胃切除術后雙通道消化道重建，術中出血≤30 ml，術后消化道造影檢查可見造影劑順利進入殘胃，術后均恢復良好，無明顯吞咽困難等吻合口狹窄及食道反流癥狀，初步表明此手術在全腹腔鏡下可行并具有安全性。

對此技術，我們體會如下：①食管空腸吻合、殘胃空腸吻合、小腸小腸吻合均可以在完全腹腔鏡下順利實現側側吻合，操作并不困難，但要警惕術后吻合口漏風險增高。②術前要充分判斷腫瘤位置及精確評估腫瘤分期，除對胃上部術前分期cT1N0M0且直徑<3 cm可以應用此技術外，累及食管的食管胃結合部的間質瘤、平滑肌瘤等良性疾病同時伴有明顯的消化道梗阻癥狀的患者，更可以應用此技術，在保證手術微創效果的同時能夠保留部分殘胃。③通過復習文獻，間置空腸的長度一般保留8～15 cm，保留過短可能起不到抗反流的作用[10]，保留過長術后殘胃癌發生率可能增高[11]。在測量小腸長度時，建議在做所有吻合操作前，就測量設計好3處吻合小腸的定位腸段，防止在腹腔鏡下操作中反復牽拉造成腸痙攣后再測量造成一定誤差。④個人體會殘胃空腸吻合時，殘胃后壁與空腸吻合較殘胃前壁與空腸吻合更順手，更利于手術操作，但具體吻合位置是否對術后殘胃功能的影響有所不同，目前并無經驗。⑤殘胃空腸側側線性吻合口的長度仍需進一步研究，本組第一例吻合口長6 cm，術后造影檢查可見造影劑順利進入殘胃，但透視觀察胃蠕動時造影劑更易通過吻合口排入空腸，提示胃空腸吻合口過長，可能在食物更容易進入的同時更容易經過該吻合口反流進空腸，使殘胃有效的食物消化時間和容量減少。⑥胃腸至腸腸吻合口之間小腸腸段長度的問題，目前未見統一標準或指南共識。理論上如果留置過短，則此段小腸發生食物瘀滯的程度會更高，所以本組設計長度為30～40 cm，以期食物通過重建的消化道更為通暢。⑦因殘胃無周圍韌帶固定，遠端殘胃需要行胃小彎與殘留的肝胃韌帶縫合固定，防止術后發生胃游走及扭轉的可能。

全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合，技術安全可行，是早期食管胃結合部癌，累及食管下端且具有明顯梗阻癥狀的食管胃結合部良性病變可供選擇的術式。因為此技術屬于較新的手術技術探索，目前尚無操作指南及大宗的臨床試驗數據進一步證實其遠期療效，故初次開展此技術需通過醫療單位倫理審查及嚴格掌握手術適應證。全腹腔鏡下近端胃切除SPLT加雙通道吻合技術是否具有一定的臨床應用價值，仍需進一步臨床研究和探索。