腹膜外脾切除
——困難腹腔鏡脾切除的新入路

尹雪冬 李偉東 于 波 劉 昶

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普外科，哈爾濱 150001)

自1991年Delaitre等[1]報道世界上第1例腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)以來，因LS具有出血量少、并發癥發生率低、進食早、住院時間短等[2]優點，目前已廣泛應用于特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)、脾臟占位性病變、外傷性脾破裂、脾功能亢進等多種疾病的治療[3～5]。在我國，肝硬化、門靜脈高壓病人數量龐大，由于脾臟體積大、血供豐富、質地脆，脾蒂及周圍血管曲張，以及脾周嚴重粘連等因素，LS目前仍是一種高難度、高風險的手術，術中出血是主要手術并發癥之一，往往因術中難以控制的大出血而中轉開腹[6]。對于手術風險較高的困難LS，術中出血的原因主要包括脾被膜撕裂、脾實質破裂、脾蒂損傷、胃短血管撕裂、脾周圍血管出血等。以往的文獻對于如何處理脾蒂防止脾蒂出血報道較多[7，8]，對于如何防止脾被膜撕裂及脾周血管出血報道較少。受到根治性順行性模塊化胰脾切除術 (radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的啟發，2017年5月～2019年11月我們采用腹腔鏡腹膜外脾切除這一新的手術入路，完成17例困難LS，避免術中脾被膜撕裂及脾周血管出血的發生，取得良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男10例，女7例。年齡19～66歲，平均46.8歲。主要癥狀：嘔血、黑便6例，腹脹、乏力6例，因腹部不適檢查發現脾臟占位5例。病因：肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，脾臟占位5例。肝功能分級A級14例，B級3例。17例均有脾大，全腹CT示脾臟長徑(15.8±4.6)cm。5例脾臟占位直徑6.8～10.6 cm。術前4例總膽紅素升高，為25.8～31.2 μmol/L(我院正常值3.1～22.5 μmol/L)；5例白蛋白降低，為25.8～33.3 g/L(我院正常值35～55 g/L)；10例白細胞降低，為2.1×109/L～3.4×109/L(我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)；9例血紅蛋白降低，為68～115 g/L(我院正常值130～175 g/L)；14例血小板降低，為38×109/L～99×109/L(我院正常值125×109/L～350×109/L)；9例凝血酶原時間延長，為13.7～16.6 s(我院正常值9.5～13.5 s)。合并糖尿病2例，原發性高血壓4例。

病例選擇標準：因門靜脈高壓、脾臟占位性病變具備LS適應證。術前腹部CT提示脾周血管迂曲增粗或術中發現脾周血管曲張明顯，或脾周粘連嚴重，手術牽拉、游離過程容易造成脾被膜撕裂、脾實質破裂、脾周圍血管出血，術中大出血及中轉開腹可能性高，屬于困難LS。

1.2 方法

氣管插管全麻。右側斜臥位，頭高足低。術者位于病人右側，第一助手位于病人左側，扶鏡手位于病人兩腿之間。采用五孔法。臍下置入10 mm trocar為觀察孔，建立氣腹(氣腹壓力13 mm Hg)；劍突與臍連線偏右側置入12 mm trocar為主操作孔，劍突下置入5 mm trocar為輔助操作孔；脾門垂直連線下方及左腋前線脾下極分別置入10 mm trocar為副操作孔。前11例用LigaSure操作，后6例在熟練后用超聲刀操作。①超聲刀離斷胃結腸韌帶和脾胃韌帶，顯露出胰腺上緣。②游離脾下極，發現脾下極周圍粘連嚴重，周圍廣泛血管曲張(圖1、2)，手術過程中由于牽拉作用以及脾臟質地脆硬、血管迂曲增粗，極易造成脾被膜撕裂或脾周血管破裂出血，決定采用腹膜外脾切除入路。助手抬起脾下極，術者用超聲刀沿Gerota筋膜后方游離，將Gerota筋膜掀起，顯露左腎前脂肪，可見脾周粘連及曲張增粗的血管在Gerota筋膜前方，可以有效避免出血(圖3)。③超聲刀游離后暴露出脾蒂下極，在脾蒂下極胰尾下方用超聲刀切開腹膜及Gerota筋膜，建立脾蒂下方隧道。④繼續游離脾胃韌帶達胃底，顯露脾蒂上極及胰尾上方，超聲刀切開腹膜建立脾蒂上方隧道。⑤經副操作孔置入Endo-GIA，離斷脾蒂(圖4)，再用超聲刀離斷后方剩余的脾胃韌帶、脾結腸韌帶及脾膈韌帶，脾臟完整切除。術后常規給予低分子肝素抗凝，早期經口進食，早期離床活動。

圖1 脾下極嚴重粘連、血管曲張 圖2 脾周嚴重粘連，游離困難，易造成出血圖3 Gerota筋膜后方游離，顯露左腎前脂肪 圖4 Endo-GIA離斷脾蒂圖5 傳統胰脾切除的手術入路[14] 圖6 RAMPS手術入路[15]

2 結果

17例順利完成LS，無中轉開腹，其中11例同期行賁門周圍血管離斷術。手術時間(179.1±53.0)min，術中出血量(77.7±30.5)ml。引流管留置時間(8.5±6.4)d，術后住院(12.4±10.0)d。術后低蛋白、腹水2例，經補充白蛋白、利尿治療后白蛋白恢復正常，腹水消失；術后遲發性腹腔出血、腹腔感染1例，經腹腔引流、止血、抗感染治療后，腹腔無持續出血，感染性積血引出后病人恢復良好；術后肺感染2例，經抗炎、霧化化痰治療后，發熱及咳嗽、咳痰癥狀緩解，復查肺CT炎癥病灶消失。并發癥發生率29.4%(5/17)。術后病理：慢性淤血性脾腫大12例，脾囊腫伴血管擴張3例，脾海綿狀血管瘤2例。17例術后隨訪1～3年，12例門靜脈高壓中，5例術后血小板恢復正常，7例術后血小板偏高(較正常值上限增高65×109/L～217×109/L)，12例均無消化道再次出血及腹水發生；5例脾臟占位術后均無復發，無死亡病例。

3 討論

我國因肝硬化、門靜脈高壓需行脾切除術的病人眾多，由于脾臟質地脆、體積大，操作空間小，脾蒂及周圍血管曲張，以及脾周嚴重粘連等因素，往往對腹腔鏡手術造成困難。2008年歐洲內鏡外科學會(European Association for Endoscopic Surgery, EAES)腹腔鏡脾切除指南[9]推薦，對于最大徑超過15 cm的脾臟，LS可以安全有效地進行，當脾臟最大徑超過20 cm時，應當考慮手輔助腹腔鏡或開放手術，同時，肝硬化門靜脈高壓被認為是LS的禁忌證之一。Casaccia等[10]分析腹腔鏡手術治療大脾(長徑>20 cm)和巨脾(長徑>25 cm)的治療效果，相比開腹手術，腹腔鏡手術時間延長、出血量減少、住院時間縮短，2組死亡率相當，表明LS治療大脾和巨脾是安全、可行的，與開腹手術相比具有更好的效果，并認為2008年EAES指南應得到更新。

為提高胰腺后方切緣陰性率及腫瘤根治性，2003年Strasberg等[11]首次提出RAMPS治療胰體尾腫瘤。傳統胰脾切除術的游離層面位于胰腺后包膜與Gerota筋膜之間(圖5)，容易導致胰腺包膜后方切緣陽性而達不到根治目的；RAMPS 的游離平面位于 Gerota 筋膜后方(圖6)，在更深的層面進行切除，清除腎前脂肪，必要時需清除左側腎上腺[12]，從而提高腫瘤的R0切除率。RAMPS同樣可以應用于腹腔鏡手術，一項前瞻性隨機對照研究[13]證實，與開腹手術相比，腹腔鏡RAMPS可以顯著縮短術后住院時間，減輕病人痛苦，且手術并發癥發生率與開腹手術相當，該術式安全可行，目前已成為治療胰體尾腫瘤的標準術式。

RAMPS中為提高R0切除率在Gerota筋膜后方進行游離，困難LS為避免過度牽拉造成脾被膜撕裂以及脾周曲張的血管出血，能否采用同樣的入路呢？我們因此受到啟發，將Gerota筋膜后方游離應用于困難腹腔鏡脾切除術，提出腹膜外脾切除這一新的手術入路，取得良好的效果。該手術入路的優勢在于，游離層面位于Gerota筋膜后方，將Gerota筋膜掀起后，脾周粘連和曲張的血管可以完整清除，從而有效避免傳統手術入路在牽拉、游離過程中造成的出血，降低因術中出血而中轉開腹的幾率。但該手術入路目前也有一定的局限性，在避免出血的同時造成的創傷較大，但創傷低于RAMPS，因此是安全可行的，它僅適用于困難脾切除，也就是游離脾下極時發現脾周粘連嚴重、脾周血管曲張易導致出血的病例，游離脾下極無困難時應采用傳統手術入路。此外，本組由于病例有限，缺少對照組，還有待于進一步研究。

腹腔鏡腹膜外脾切除的技術要點主要包括：①游離脾下極時打開Gerota筋膜，在其后方游離，深度不必過深，以免造成更大的創傷。②游離到達胰尾下方后，需要切開Gerota筋膜，使脾周粘連和曲張的血管在其前方完整清除。③切開Gerota筋膜后在脾蒂下極及胰尾后方建立脾蒂下方隧道，Endo-GIA離斷脾蒂。

綜上所述，腹腔鏡腹膜外脾切除是一種安全可行的手術方式，對避免困難LS術中脾被膜撕裂及脾周血管出血的發生、避免中轉開腹有良好的效果，值得臨床進一步推廣實施。