一例貓腹膜心包囊橫膈疝的診斷與治療

楊 欣，周 城，朱 亮，徐瑋言，李 洋，梁瀚文

(杭州東奧動物醫院，浙江 杭州 310011)

腹膜心包囊橫膈疝(PPDH)是犬貓常見的先天性異常，患有腹膜心包囊橫膈疝的動物，由于橫膈的異常發育，導致橫膈腹部區域出現空隙，通常在出生時就已發生，但病患可能無癥狀而經過數年沒有被發覺。先天性PPDH經常疝入心包囊的臟器包括肝臟、鐮狀韌帶、大網膜、脾臟、小腸及較少發生的胃。雖然疝入的臟器不會直接進入胸腔，但會間接壓迫肺臟，引起呼吸功能不全。

臨床常因為咳嗽、嘔吐、呼吸困難等異常就診發現，筆者在臨床診療中遇到兩例貓的PPDH，均采用手術治療，預后良好，其中第1只術后兩年，現在一切正常，第2只術后1個月復查結果良好。本文介紹了1只2歲金吉拉PPDH手術治療的案例。

1 基本情況

2歲金吉拉，雄性已去勢，體重5.1 kg，定期免疫驅蟲。近期頻繁嘔吐，1天之中嘔吐四次，最后帶血，精神良好，食欲良好，二便正常，給予化毛膏未見好轉，遂就診。

2 診斷

2.1臨床檢查 BCS5/9，粘膜粉紅，被毛光滑，口眼鼻耳清潔，體表淋巴結尚可，心音沉悶，腹部柔軟，體溫39.6 ℃，呼吸50次/min，心率168次/min。

2.2實驗室檢查

2.2.1血檢 血常規提示輕度脫水，生化檢查未見明顯異常。

2.2.2X光檢查結果 X光提示胃軸前移，大量宿便，腹腔肝葉缺失，胸腔心臟輪廓增大，橫膈與心臟之間有軟組織不透明度影像，心臟位置不透明度增強，軟組織不透明度與脂肪不透明度疊加，心臟與橫膈邊界不清，提示腹膜心包囊橫膈疝(圖1、2、3、4)。

圖1 術前胸部側位

圖2 術前腹部側位

圖3 術前腹部正位

圖4 術前胸部正位

2.2.3超聲檢查結果 超聲見心包內填充大量等回聲軟組織結構，部分血管壁強回聲，其中一囊狀液性暗區，壁明顯，無血流，提示為肝葉和膽囊。心臟血流未見明顯異常，收縮功能舒張功能尚可，少量心包積液。橫膈缺損，缺損部分2.28 cm，肝葉橫跨缺損處(圖5、6)。

圖5 橫膈破裂處

圖6 心包內肝臟和膽囊

2.3結果分析 綜合以上檢查，診斷為腹膜心包囊橫膈疝，經與主人溝通，選擇第2天手術治療。

3 治療與預后

3.1麻醉

3.1.1藥物選擇 術前鎮靜止痛采用布托啡諾+咪達唑侖，麻醉誘導采用丙泊酚；術中局部阻滯(sc)應用利多卡因，術中麻醉氣體采用七氟烷，術中持續止痛藥物應用利多卡因+布托啡諾。

術中補液：乳酸鈉林格注射液 流速40-80 mL/h。

3.1.2術前體征

術前心率：164次/min、呼吸：40次/min、肛溫：38.7 ℃。

術中心率：130-150次/min、呼吸：10-20次/min、肛溫：38-38.7 ℃。

術中血壓：sys：90-115、dia：45-60、map：65-80。

3.1.3麻醉過程 18:00給予鎮靜止痛藥物，18:05給予誘導藥物，直至可以進行氣管插管。插管后連接氣體麻醉，調整體位，初始麻醉濃度4%，氧流1 L/min，體征穩定后進行術部剃毛消毒局部阻滯。18:18手術開始，術中動物體征維持較穩定，術中修補膈肌時出現短暫心律不齊，持續時間50 s后恢復正常，術中麻醉濃度維持2.5%-3%體征平穩。20:00手術結束關閉揮發罐，5 min后動物出現吞咽反射拔管，20:15動物逐漸恢復意識，自主站立體態搖晃，20:35動物意識完全恢復體征平穩。

3.2手術 保持仰臥位，術部常規外科消毒，以臍孔上端5 mm作切口切開皮膚，分離皮下組織，暴露腹中線并沿著腹中線切開，切除鐮狀韌帶，顯露腹腔并可見膈肌部分，牽拉腹壁肌肉擴寬術中視野，暴露疝孔位置(圖7)。先將十二指腸部分和幽門部分輕輕拉回腹腔，此患貓因粘連嚴重，無法將肝臟直接還納到腹腔，故沿胸骨旁切開部分，切除部分心包，還納全部肝臟。并放置胸導管，在疝孔閉合后立刻進行引流。最后做縫合，縫合時先辨別膈神經，避免損傷膈神經。使用3-0 PGA單股縫合線由背側至腹側縫合，閉合疝孔。常規縫合肌層與皮下組織，結節縫合皮膚。

圖7 術中破裂的橫膈

假如出現肝葉嵌頓可能會造成壞死或脂肪組織浸潤，需要進行切除，此外，疝內的網膜會形成囊腫、血腫或脂肪瘤，也需要切除。

3.3術后護理 術后兩天連續監測僅有少量胸腔積液，遂在第三天拆除胸導管。每天常規營養、消炎、疼痛管理，第二天開始自主進食。手術牽拉肝臟導致部分肝臟受損，術后肝臟指標升高，給予保肝藥物半個月。10 d后拆除縫合線，出院回家。

出院后1周、3個月分別復查(圖8)，心臟功能良好，無心包積液、胸腔積液，肝臟指標恢復正常，目前生命體征正常，吃喝二便正常。

圖8 術后胸片