四君子湯加減聯合化療改善惡性腫瘤患者免疫功能Meta分析

孫修純，馬嘉澤，李沁園，方志軍，3*

(1.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫藥大學 附屬南京中醫院，江蘇 南京 210028；3.江蘇省中醫藥研究院，江蘇 南京 210028)

20世紀末以來，隨著科技、經濟、醫療的發展和社會進步，人類平均壽命有了很大延長，傳染病已不再是人類死亡的主要原因。2018年9月國際癌癥研究中心(International agency for Research on Cancer，IARC)Freddie Bra報告顯示，目前非傳染性疾病是全球人群的主要死因，癌癥預計將成為21世紀各國的首位死因[1]；并且全球48.4%的新發癌癥病例和57.5%的死亡病例都來自于亞洲，分析其原因，首先亞洲人口占世界總人口59.5%；其次各大洲癌譜存在差異，亞洲人群中肺癌、肝癌及上消化道癌這些生存率較差的癌癥較多。現階段惡性腫瘤的治療，大多數早中期及部分晚期具有手術可能性的實體瘤患者，行外科手術治療仍是首選；再加上內科治療，如術前新輔助化療或術后放化療(如細胞毒類藥物治療)以及近年來不斷發展的免疫療法、靶向治療和內分泌療法等，化療藥物無論是術前、術后還是姑息治療、支持治療，因其屬于全身治療且特異性較差，大多數會抑制骨髓及淋巴組織的細胞分裂，而免疫細胞減少的主要后果就是患者在日常中發生感染且程度較重的可能性增加；相關腫瘤信號因子可活化某些固有免疫細胞如NK細胞進一步浸潤侵蝕發揮殺瘤功能；T細胞識別腫瘤細胞表面抗原后可發揮細胞毒作用，通過殺死腫瘤細胞來發揮治療效應，因此增強腫瘤患者的免疫功能具有舉足輕重的意義。惡性腫瘤及惡性腫瘤術后、放化療后狀態在祖國醫學中歸屬于“癌毒”之熱毒瘀血或氣滯痰阻日久所致的“虛勞”范疇，患者氣血虧虛嚴重，四君子湯作為補脾益氣的代表方劑，可補益脾氣、運化和中，補益氣血生化之源，使正氣得以恢復以抗邪氣。目前，已有許多研究[2-14]表明四君子湯加減聯合化療可改善惡性腫瘤患者免疫功能，不過樣本容量均不大，故本研究采用Meta分析將其置于大樣本量下，以分析臨床療效，為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究目的

1.1.1 Meta分析目的 將樣本容量較小的符合納入標準試驗的文獻進行薈萃分析，以研究在相對較大樣本量下四君子湯加減聯合化療對于改善惡性腫瘤患者免疫功能的療效。

1.1.2 CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+對于腫瘤患者評價目前治療情況及預后的意義 免疫細胞指直接參與非特異或特異免疫應答過程環節或與之相關的細胞，包括固有淋巴細胞、吞噬細胞和特異性淋巴細胞等。淋巴細胞包括T細胞(Thymus dependent Lymphocyte)、B細胞(Bone marrow dependent Lymphocyte)及NK細胞(Natural Killer Cell)。其表面分子的表達，T細胞為CD3+、B細胞為CD3-CD19+、NK細胞為CD3-CD16+CD56+，因此CD3+細胞即代表全體T淋巴細胞，包括輔助/誘導T淋巴細胞(CD3+CD4+)、抑制/細胞毒T淋巴細胞(CD3+CD8+)及其他表面分子表達的功能亞群、激活亞群及凋亡亞群等。CD4+的絕對計數在不同的生理狀態下可能會存在加大的數值波動，但在免疫功能正常的狀態下，CD4+/CD8+比值則較為穩定，因此可以作為評估患者細胞免疫功能平衡及穩定性的重要指標。陳娟等[15]、張泉[16]的研究表明，惡性腫瘤組與健康人群組比較，其CD3+和CD4+細胞計數較后者下降，CD8+細胞計數無差異或升高，CD4+/CD8+比值無差異或降低。武麗蕊等[17]、李海洋等[18]、陶辰楠等[19]的研究進一步提示宮頸癌、胃癌及肺癌等惡性腫瘤患者的評價預后相關指標如腫瘤直徑、腫瘤分化程度與T淋巴細胞亞群計數具有相關性，預后較差組別的惡性腫瘤患者與預后較好組別的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，明顯低于后者；CD8+水平明顯高于后者。因此，可選擇上述外周血淋巴細胞數值作為評價四君子湯加減對于改善惡性腫瘤患者免疫功能作用的療效指標。

1.1.3 NK細胞對于腫瘤患者評價目前治療情況及預后的意義 NK細胞無需預先致敏，可通過3種非特異路徑發揮殺瘤效應：釋放細胞溶素/顆粒酶途徑直接誘導腫瘤細胞凋亡和靶細胞的溶解破裂；通過分泌干擾素或TNF等細胞因子殺傷腫瘤細胞；表達膜Fasl等TNF家族分子與腫瘤細胞膜的相應配體結合殺傷腫瘤細胞借助抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用(ADCC)殺傷靶細胞。ECKL等[20]的研究表明，腫瘤微環境內NK細胞對腫瘤組織的浸潤程度越高，患者的預后評價越好。因此，可選擇NK細胞作為評價四君子湯加減對于改善惡性腫瘤患者免疫功能作用的療效指標。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略 聯機檢索關于“四君子湯加減聯合化療改善惡性腫瘤患者免疫功能”的相關研究：①檢索數據庫：中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、Pubmed和Nature Publishing Group數據庫；②檢索年限：2000年1月-2019年12月；③中英文檢索詞：以四君子湯、腫瘤、免疫功能、化療、Sijunzi decoction、carcinoma、chemotherapy、immunity作為檢索主題詞及檢索自由詞。

1.2.2 納入標準 ①納入試驗對象：經臨床及病理學診斷為惡性腫瘤患者，Karnofsky評分在60分以上，預計生存期在6個月以上；②納入試驗：隨機對照試驗，對照組采用單純化療或化療加相關對癥治療(不涉及其他免疫相關治療)，觀察組為四君子加減方湯劑口服聯合化療；③結局指標：包括CD3+(%)、CD4+(%)、CD8+(%)、CD4/CD8、NK(%)，且有具體數據分析報告。

1.2.3 排除標準 ①有心、肺、腦、肝、腎、血液系統等其他嚴重疾病，血常規及肝腎功能異常患者，近期進行過免疫相關治療；②動物實驗、自身對照試驗、個案報道、經驗分析及同一試驗不同發表文獻；③結局指標為免疫球蛋白水平、定性分析免疫指標，以及缺失數據量較大者。

1.2.4 文獻納入及質量評估 由兩名研究者獨立按照納入和排除標準篩選文獻，整理納入試驗的基線資料，包括文獻標題、第一作者、發表年份、化療方案、病例數、性別、年齡、KPS評分、療程及結局指標。兩名研究員交叉核對且無分歧后采用Jadad 7分量表進行納入文獻試驗的質量評估。

1.2.5 統計學方法 應用Revman 5.3 進行Meta 統計學分析(薈萃分析)，納入本次研究的試驗均為隨機對照試驗(RCT)，結局指標均為連續型變量，單位及測量方法相同，因此選擇采用均數標準差(MD)及95%置信區間(95%CI)表示。以Z檢驗評估治療前患者的基礎免疫學指標數值間差異有無統計學意義。以I2檢驗及森林圖法檢驗各個組別間的異質性，在取值范圍內，I2值越大，數據間異質性越大。I2<50%時，為輕中度異質性，采用固定效應模型(Fixed Effect model，FE)合并數值進行研究；I2<50%時，為高度異質性，并以“逐篇排除法”對數據進行敏感性分析，積極尋找異質性來源。采用隨機效應模型(Random Effect model，RE)，以直接作圖法觀察其是否對稱，進行報告結果偏倚分析。

2 結果

2.1 納入文獻篩選

依據對上述檢索關鍵詞的檢索以及標題瀏覽，初步檢索到文獻338篇，其中中文文獻334篇、英文文獻4篇(作者單位均為國內)；通過進一步閱讀摘要，排除與免疫學數值指標不相干文獻、非臨床研究文獻、綜述類文獻、案例報道類文獻、回顧性研究文獻及重復文獻，初步納入77篇文獻；詳細閱讀全文后，根據評價療效的指標不同、無具體統計數據以及為同一試驗，最終納入13篇文獻，納入研究病例956例，見圖1。

圖1 文獻篩選情況

2.2 納入文獻的基線資料分析及質量評估

納入的試驗研究樣本包含食道癌(n=2)、大腸癌(n=7)、非小細胞肺癌(n=2)、原發性肝癌(n=2)，均經臨床及病理學診斷為惡性腫瘤；包括術前患者新輔助化療(n=1)、術后患者化療(n=9)、晚期無法手術患者化療(n=3)，其中1組試驗同時采用放療，均可納入本次分析。13組試驗對照組在不同治療階段采取了化療，觀察組在相同階段相同化療手段的基礎上給予四君子湯加減湯劑口服治療；參照各腫瘤相關臨床指南選擇化療方案，包括FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFOX7、GP方案、NP方案等。試驗共涉及956例樣本，其中對照組482例、觀察組474例，中位治療時間8周。試驗均為“隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial，RCT)”，其中2篇使用隨機數字表法，為低風險；盲法均未提及；納入試驗無退出、剔除及失訪脫落病例，無選擇性報告結果。風險圖評估，見圖2。Jadad7分量表評分顯示，2篇文獻為4分，為高質量文獻；10篇為3分，為中等質量文獻；1篇為2分，為低質量文獻(表1)，因此不排除選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚可能。治療前患者的基礎免疫學指標數值間差異經檢驗無統計學意義。原文獻中試驗群體年齡、性別等一般情況經檢驗后均無統計學差異，文獻其他基線資料見表2。

表1 納入文獻RCT Jadad 7分量表

圖2 納入文獻風險分析

表2 納入文獻的基線資料及質量評估

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+Meta分析結果 ①CD3+(%)：共有11篇文獻[2-3，5-12，14]報道了CD3+(%)療效結果，樣本量為818例。Meta分析結果提示：異質性檢驗Tau2=33.09，Chi2=121.41，df=10(P<0.000 01)；I2=92%，存在異質性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為6.85[3.21，10.49]，整體效應檢驗Z=3.69(P=0.000 2)，提示四君子湯加減聯合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD3+(%)水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義(圖3)。②CD4+(%)：13篇文獻[2-14]均報道了CD4+(%)療效結果，樣本量為956例。Meta分析結果提示：異質性檢驗Tau2=20.70，Chi2=209.14，df=12 (P<0.000 01)；I2=94%，存在異質性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為6.52[3.91，9.14]，整體效應檢驗Z=4.89(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD4+(%)水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義(圖4)。③CD4+/CD8+：共有11篇文獻[3][5-14]報道了CD4+/CD8+療效結果，樣本量為808例。Meta分析結果提示：異質性檢驗Tau2=0.04，Chi2=117.67，df=10 (P<0.000 01)；I2=92%，存在異質性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為0.38[0.24，0.52]，整體效應檢驗Z=5.24(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD4+/CD8+水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義(圖5)。

圖3 CD3+(%) Meta分析結果

圖4 CD4+(%) Meta分析結果

圖5 CD4+/CD8+ Meta分析結果

2.3.2 CD8+(%) Meta分析結果 共有12篇文獻[2-3，5-14]報道了CD8+(%)療效結果，樣本量為878例。Meta分析結果提示：異質性檢驗Tau2=2.37，Chi2=38.90，df=11(P<0.000 1)；I2=72%，存在異質性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為-1.99[-3.09，-0.89]，整體效應檢驗Z=3.53(P=0.000 4)，提示四君子湯加減聯合化療可有效降低惡性腫瘤患者外周血CD8+(%)水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義(圖6)。

圖6 CD8+(%) Meta分析結果

2.3.3 NK(%) Meta分析結果 共有8篇文獻[7-14]報道了NK(%)療效結果，樣本量為468例。Meta分析結果提示：異質性檢驗Tau2=4.37，Chi2=24.63，df=7(P=0.000 8)；I2=72%，存在異質性，采用FE分析，合并RR(95%CI)為4.27[2.39，6.14]，整體效應檢驗Z=4.48(P<0.000 01)，提示四君子湯加減聯合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血NK(%)水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義(圖7)。

圖7 NK(%) Meta分析結果

上述結果提示，四君子湯加減聯合化療可有效提高惡性腫瘤患者外周血CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+及NK(%)水平，且可有效降低惡性腫瘤患者外周血CD8+(%)水平，其療效優于單純化療，差異具有統計學意義。

2.3.4 證候療效及安全性分析 其中6篇文獻[2-3，6，10，12-13]涉及證候療效，結果顯示化療加中藥組證候改善均明顯優于單純化療組；3篇文獻[2，11-12]涉及不良反應，結果顯示化療加中藥組不良反應發生率較對照組低。此外，有1篇文獻[3]報道了體液免疫相關療效，其結果提示四君子湯加減聯合化療對提高外周血IgA、IgM、IgG有一定療效。其余文獻均未在終點報道中有證候療效及安全性分析指標，無選擇性報告。

2.3.5 發表偏移分析 根據各項指標分析數據繪制的漏斗圖大致對稱，提示納入文獻發表偏倚在可控制范圍內，但定性分析不能排除偏倚可能。

2.3.6 異質性來源分析 ①CD3+(%)、CD4+(%)、NK(%)：敏感性分析前后結果一致，說明結果較為穩健，可采用。分析其異質性來源可能由于試驗納入標準差異(如納入腫瘤類型、分期差異)、隨訪時間、化療藥物骨髓抑制程度差異等；②CD8+(%)、CD4+/CD8+：敏感性分析其異質性主要來源于文獻[12]，分析推測異質性來源可能由于試驗納入腫瘤患者中醫證型差異、隨訪時間等；排除該篇文獻后的試驗敏感性分析前后一致，結果較為穩健，其異質性來源可能由于試驗納入標準差異(如納入腫瘤類型、分期差異)、化療藥物骨髓抑制程度差異等，可納入本次研究。

3 結語

3.1 四君子湯功效

四君子湯源于“白術湯”，收錄于《太平惠民和劑局方》，并名之“君子”，因其藥簡力專，正如寬厚平和之君子，為益氣健脾之基本方劑，書中載其可用于治療榮衛之氣虛損，臟腑之力怯弱，常有脘腹脹滿、納食不佳、腸鳴泄瀉、嘔噦吐逆等證，正如陳念祖在《時方歌括》中所言“一切虛證皆以此方為主”，足見四君子湯之藥效與地位。原方藥用人參、炙甘草、茯苓、白術等，研磨為細末，可溫補脾胃，有恢復運化水谷精微的功能，方中人參味甘性溫，《本經》言“主補五藏”，入脾經，擅大補一身根本之氣、大補脾胃之虛，故為君藥；臣以味甘溫苦燥之白術補氣健運喜燥惡濕之脾，茯苓甘淡健脾，守而不走，輔以白術滲濕，走而不守，相輔相成，為佐藥；炙甘草味甘性溫益氣、補中、調和，為佐使。

綜合數據分析，四君子湯加減聯合化療可顯著提高惡性腫瘤患者的免疫功能。另有研究[21-22]對臨床病例進行統計分析，結果表明化療后大腸癌、胃癌患者以脾虛證及脾虛痰濕證為主，且較化療前增加[23]。但臨床患者并非全是脾氣虛證或氣血兩虛證，常有陰虛、氣質、瘀血、痰濕等，需根據其虛實兼加、輕重緩急以辨證加減。臨證常配伍健脾滲濕、益氣滋陰、清熱解毒及化瘀散結之品，如薏苡仁、黃芪、白花蛇舌草等，見表3。

表3 納入文獻基本處方

此外，現代藥理研究表明，四君子湯可促進胃蛋白酶原合成，增加胃腸蠕動，使胃泌素和胃動素的分泌增加[24-26]，且經低、中、高劑量含藥血清與FU合用分別作用胃癌細胞24 h后，Bcl-2表達逐漸減弱，Bax表達逐漸增強[27]，具有一定的抗腫瘤作用。因此，辨證使用中藥方劑在改善惡性腫瘤患者的生存質量方面有一定臨床價值。與單純化療及西藥對癥處理不同，中醫藥治療對于免疫功能的影響具有療效穩定、安全性較高，且患者經濟負擔相對較小的優點，可依據整體觀念、辨證施治以獲得更為個體化的治療方案。

3.2 四君子湯不足

本研究基于循證醫學系統評價的方法分析了四君子湯加減聯合化療對于惡性腫瘤患者免疫功能的臨床療效，表明其免疫功能較單純化療有明顯改善；且在改善臨床癥狀、安全性方面均較優，對中醫藥方劑在臨床的使用有一定指導意義。但本次研究雖然提升了試驗樣本量，但納入文獻質量均不高，尤其在“盲法采用”的質量評估方面具有較高的危險性，因此還需采用更多高質量、低風險的大樣本、多中心、隨機雙盲對照試驗來進一步指導臨床用藥。