銀杏二萜內酯葡胺注射液聯合康復訓練對腦梗塞患者上肢功能障礙的影響

劉繼業，孟 紅

(葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001)

近年來，腦梗塞發病率逐年升高，其致殘率、致死率高的特點極大威脅人類生命健康，約2/3的患者在患病半年后上肢都會遺留不同程度的功能障礙[1]，所以，提高此類疾病上肢功能障礙的治療效果，對腦梗塞患者的恢復至關重要。銀杏二萜內酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)是一種包含銀杏內酯B、銀杏內酯A等化學物質的新型制劑，適用于治療缺血性腦卒中。現代研究表明[2]，其各單體可有效降低炎癥反應，維持毛細血管通透性，促進細小動脈血管微循環。基于上述機理，本研究運用銀杏二萜內酯葡胺注射液聯合康復訓練，探討其對腦梗塞患者上肢功能障礙的作用以及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月-2019年12月在葫蘆島市中心醫院治療的60例腦梗塞患者，運用隨機數字表法分為對照組和治療組各30例，兩組患者的性別、年齡、病程、偏癱位置以及Brunnstrom分期和改良Ashworth分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標準

①均經過頭CT或者MRI證實，符合腦梗塞的影像學表現；②首次發病，且病程均小于3個月；③年齡38～74之間；④患側上肢Brunnstrom分期為Ⅲ期或Ⅲ期以上；⑤患側上肢肌張力不高于II級(改良Ashworth評定，Modified Ashworth scale，MAS)；⑥生命體征平穩，無嚴重認知、理解功能障礙，洛文斯頓作業療法認知評定成套試驗記錄表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)評分不小于40分；⑦無嚴重心、肝、腎等臟器疾病；⑧家屬知情同意且經過醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準

①因各種原因引起的疼痛從而影響上肢各關節活動，如肩手綜合征、肘關節攣縮等；②伴有其他嚴重疾病，無法完成本次試驗，如循環、呼吸系統相關疾病以及具有凝血功能障礙或者嚴重出血傾向者；③嚴重認知障礙以及曾患有精神類疾病者；④入組前1個月，接受過其他藥物臨床試驗者。

1.4 治療方法

兩組患者全部采用腦血管病科相應基礎療法，包括調血脂、血糖，平穩血壓、抗血小板聚集等相應處置。對照組由專業康復師指導患者進行上肢康復訓練，包括患側肩、肘、腕及手部關節全角度的被動、主動助力或主動活動訓練，以及利用磨砂板、握力器、手指肌力訓練桌等練習上肢和手的力量訓練。患者自身借助滾筒、體操棒、瑜伽球等工具進行關節活動度訓練。患手取物、抓握、擰螺絲、捏橡皮泥等活動以訓練手部精細活動，并在訓練中穿插握勺用餐、制作水果沙拉、獨立穿衣物等日常生活活動能力訓練，而且還進行針刺、低頻脈沖電治療等措施。以上所有訓練每天1次，每次5 h，并給予患者250 mL生理鹽水緩慢靜脈滴注，每天1次，2周為1個周期。

治療組患者在對照組治療基礎上給予銀杏二萜內酯葡胺注射液靜脈滴注，用法為1支(5 mL)加入250 mL生理鹽水中緩慢靜脈輸液，每天1次，以2周為1個治療周期。并且兩組輸液瓶外觀及標簽全部一致。

1.5 評價指標

①運用Fugl-Meyer上肢運動功能量表來評價上肢運動功能，其總分為66分，由33個小項組成，分別分為7個大項：聯帶運動、部分分離運動、分離運動、反射活動、腕功能、手功能、協調性與速度。評分增高折射出患者上肢運動能力恢復較好。②應用改良Ashworth評定(Modified Ashworth Scale，MAS)來評價患側上肢肌張力，其分為(0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)共6級，級數增高，肌張力也增大。而為了臨床數據統計[3]，分別用評分(0、1、1.5、2、3、4)與之前的級數相對應，分值降低則級數也降低，反之則亦然。③上肢日常生活活動能力則由改良Barthel指數評定量表(Modified Barthel index，MBI)中主要涉及上肢的部分來評價，分別為進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁。每個項目分成5個評分級別，級別增高，分值也增高。總共40分，分數升高說明上肢的自主活動能力增強。④安全性評價：治療開始后每天都標記用藥過程中產生的所有不良反應，用藥前后均化驗常規實驗室檢查及心電圖。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動功能評分比較

治療前，兩組患者Fugl-Meyer上肢總分值及各子項分值差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者Fugl-Meyer上肢總分值及各子項分值都上升，且治療組優于對照組(P<0.05)。對照組治療前后總分值、聯帶運動分值、手活動分值差異有統計學意義(P<0.05)，而其余5項比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療組治療前后總分值及各子項分值比較差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后改良Ashworth評分比較

治療前，兩組患者MAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者MAS評分均明顯下降，且治療組優于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者治療前后改良Ashworth評分比較

2.3 兩組患者治療前后上肢改良Barthel指數比較

治療前，兩組患者上肢MBI總評分及各子項評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上肢MBI總評分及各子項評分均上升，且治療組優于對照組(P<0.05)。對照組治療前后總評分、修飾評分、穿衣評分、洗澡評分有統計學意義(P<0.05)，而其余2項差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療前后總評分及各子項評分差異均有統計學意義 (P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療前后上肢改良Barthel指數比較

2.4 安全性評價

兩組患者不良反應都比較輕微。治療組出現輸液后惡心1例，頭暈乏力1例。對照組輸液后出現皮膚瘙癢1例。產生不良反應后，對癥處理或放慢滴速后癥狀明顯緩解，未發生任何不良事件。

3 討論

腦梗塞患者常伴有不同程度的上肢運動功能障礙，嚴重影響患者的身體健康和日常生活[4-5]，并且在腦梗塞恢復期，上肢康復是難點[6]。因此，盡快恢復偏癱患者上肢及手的功能，提高患者日常生活能力成為康復醫學亟待解決的問題。

現今，含銀杏二萜內酯成分的新型制劑已逐步在治療中得到應用，尤其是在缺血類疾病中應用廣泛[7]。銀杏二萜內酯類化合物可降低心肌細胞凋亡而對心肌缺血再灌注損傷起到保護作用，其機制可能為上調Bcl-2蛋白表達以及提高Bax/Bcl-2表達比值有關[8]。呂柏楠等[9]臨床觀察發現，銀杏二萜內酯可顯著降低下肢深靜脈血栓患者體內高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)等指標的數值，從而降低機體炎癥反應及應激狀態。王穎等[10]對老年小鼠試驗后發現，銀杏二萜內酯葡胺可縮短小鼠潛伏期，增加其越臺次數，抑制小膠質、星形膠質細胞活化從而提高老年小鼠的學習、記憶能力。

銀杏二萜內酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)的主要化學成分為銀杏內酯，其包含銀杏內酯A(35%)、銀杏內酯B(60%)、銀杏內酯C(2%)、銀杏內酯K(2%)，既往研究發現GDLMI具有抑制細胞凋亡、抵抗血小板聚集、保護神經細胞活性的功效[11]。張蓮紅等[12]試驗后發現：在常規治療的基礎上聯用GDLMI，可顯著降低NIHSS分值，提高患者日常生活活動能力，并且可有效改善患者預后。李南京等[13]運用GDLMI后發現，腦梗塞患者大腦中動脈、基底動脈等主干動脈的平均血流速度明顯加快，神經功能缺損評分明顯改善，并且不良反應產生率低。GDLMI可顯著降低因缺血缺氧而損傷的人神經母細胞瘤細胞中的鈣離子水平，并且下調Calpain和Cleaved caspase-12蛋白量進而抑制細胞凋亡，提高神經細胞在腦缺血條件下的存活率[14]。大量實驗還表明：GDLMI可降低腦缺血模型大鼠神經遞質谷氨酸和天冬氨酸的含量，其中的銀杏內酯A還能降低腦脊液中磷酸肌酸激酶水平，銀杏內酯B可降低乳酸脫氫酶的含量從而改善腦脊液的生化指標，顯示出一定的腦保護作用[15]。周莉等[16]也總結了該藥從研發到投入臨床，6 300例腦梗塞患者用藥后的不良反應，發現GDLMI所產生的不良反應較少，大部分癥狀在放慢滴速后可自行消失，表明其臨床用藥安全。

在康復治療過程中，上肢功能的恢復往往慢于下肢[17]，上肢功能的康復主要涉及運動功能的提高、肌張力的減低以及日常生活能力的增強，三者往往互為因果，使康復治療的難度增大。本研究觀察了GDLMI配合康復訓練對腦梗塞患者3種評分的影響以及該藥的安全性，發現常規康復訓練配合安慰劑可改善患者肌張力評分、總體運動功能評分以及總體日常生活活動能力評分。而GDLMI配合康復訓練則可明顯改善患者的3種功能評分，無論從總分到具體各項評分均優于對照組，提示GDLMI配合康復訓練能提高患者上肢運動功能，減輕其肌張力，提升其日常生活活動能力和生活質量。

綜上所述，銀杏二萜內酯葡胺注射液聯合康復訓練可提升患者上肢運動功能，降低上肢肌張力，增強患者日常生活活動能力，且臨床應用安全可靠。但其增強康復療效的機理還未完全研究清楚，而且本次研究所選取的病例，其Brunnstrom分期均為Ⅲ期或Ⅲ期以上，一些上肢處于軟癱期和痙攣期的患者并未納入本次研究，一些認知較差、肌張力較高的病例也未納入研究。以后的研究應更側重上述這些患者，探索其應用范圍，進而讓更多患者受益。