大黃附子湯灌腸治療糖尿病腎病臨床觀察

馬德睿，張 瑩，黃 琛，張新龍，茍 甜，王志剛

(1.甘肅中醫藥大學 中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2.天水市中醫院，甘肅 天水 741000)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是目前臨床常見病，是糖尿病(Diabetes mellitus，DM)并發癥之一，其起病隱匿、病情復雜，近年來發病率逐年上升[1]。相關文獻證實，糖尿病確診患者發展為糖尿病腎病的概率達50%以上。糖尿病腎病的發病機制為腎小球彌漫性硬化和間質纖維化出現的腎功損害、血液動力學改變及內分泌失調致使血管通透性改變，排泄物不能排出體外，致使體內電解質紊亂、水鈉潴留等[2]。高血肌酐、高血尿素氮及蛋白尿異常是糖尿病腎病發展到中晚期(糖尿病腎病Ⅲ～Ⅳ期)的標志，在此階段由于人體內環境發生了較嚴重的紊亂(如電解質丟失或者體內聚集、蛋白大量流失)，短期內就會發展到尿毒癥期。現代醫學在糖尿病中晚期主要通過調脂、調節電解質、補充蛋白等對癥治療，以延緩病情惡化，對于發展到尿毒癥期的患者現代醫學主要通過透析、腎移植等替代治療以延續患者生命。傳統醫學外治療法如熏蒸、針刺、艾灸、灌腸、足浴等，通過辨證論治、整體觀念、見微知著等辨證方法改善患者內環境，從而達到治療效果。傳統醫學湯劑口服也是較為普遍的治療方式，療效較好，但具有起效慢、藥味濃烈、入口苦澀等缺點，患者不易接受，中醫外治療法具有操作便捷、療效確切、隨治隨走等優點，得到很多患者認可；其中灌腸療法最早見于《傷寒雜病論》陽明篇，用來治療結腸和直腸津枯便秘。灌腸療法發展到現在，適應證范圍不斷擴大(主要適應證包括慢性結腸炎、不完全性腸梗阻、糖尿病腎病及術前清潔灌腸等)，而且在灌腸技術方面也比較成熟。其中甘肅省天水市中醫院王志剛主任醫師創制的中藥保留灌腸療法對于糖尿病腎病IV期的治療有顯著效果，現詳細報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月天水市中醫院病房和腎病門診收治的符合納入標準的患者72例，按隨機數字表法將其分為治療組(36例)、對照組(36例)。比較入選患者的一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 入選患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ①符合《中國糖尿病防治指南2017版》[3]診斷標準；②符合國際公認的MogensenⅣ期診斷標準，病程限制：6個月以上；血壓：>140/80 mmHg；GFR下降；尿蛋白定量>0.5 g/24 h或UAER>200 μg/min。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[4]：頭疼頭暈，面色晦暗，畏寒神疲，口干咽干，腰膝怕冷，肢體水腫，五心煩熱，納呆食少，大便稀溏。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準；②年齡40～76歲；③患者或家屬同意此次治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①精神、神志異常患者；②有心臟、肺臟、肝臟等原發病；③低蛋白血癥患者；④年齡40歲以下，或76歲以上者；⑤非糖尿病引起的腎臟損傷；⑥有泌尿系及腸道疾病。

2 治療方法

對照組治療：①給予常規西醫治療：糖尿病宣教，糖尿病低鹽低脂飲食，適量活動。②門冬胰島素30注射液，批準文號：JS20100074，規格：100單位/mL，3 mL/支(筆芯)，諾和諾德制藥有限公司生產。用法：2次/d，早餐前、晚餐前皮下注射，各12單位。餐前血糖水平保持在4.4～6.1 mmol/L。③苯磺酸氨氯地平，批準文號：國藥準字H10950224，規格：5 mg/片，輝瑞制藥有限公司生產。用法：5 mg口服，1次/d。④酒石酸美托洛爾，批準文號：國藥準字H320025391，規格片：25 mg/片，阿斯利康制藥有限公司，用法：12.5 mg口服，1次/d，使血壓控制在140/80 mmHg以下。

治療組治療：在上述治療基礎上，加用自擬大黃附子湯加減灌腸方(中藥組成：制附子10 g，黃芪30 g，大黃(后下)30 g，槐花30 g，益母草30 g，川芎18 g，煅牡蠣30 g)水煎取汁150 mL，每日分2次保留灌腸，每次持續1 h，1周連續治療5天，療程為4周。

3 療效觀察

3.1 中醫療效標準

3.1.1 癥狀積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，主要癥狀如頭疼頭暈、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢體水腫、五心煩熱、納呆食少、大便稀溏。運用等級癥狀積分法，按其發生程度分為重(計3分)、中(計2分)、輕(計1分)、無(計0分)。

3.1.2 證候療效判定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]分為三等級：①顯效：治療后證候積分減少≥70%，<95%，中醫臨床癥狀及體征明顯改善；②無效：治療后證候積分減少<70%，>30%，中醫臨床癥狀及體征均有好轉；③無效：治療后證候積分≤30%，中醫臨床癥狀及體征不見好轉，甚至加重。

3.2 西醫療效標準

依據《糖尿病腎病診斷、療效評定標準試行方案》[6]分為三等級：①顯效：癥狀基本消失，血清肌酐降低≥30%；②有效：癥狀減輕，血清肌酐降低≥15%，<30%；③無效：與納入前病情未變化，甚至加重或者無符合顯效及有效的指標。

3.3 統計學方法

4 結果

4.1 治療前后兩組中醫證候積分比較

治療前兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究結果顯示，兩組患者治療4周后證候積分均有所下降(P<0.05)，治療組證候積分下降更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組中醫證候積分比較

4.2 治療前后兩組腎功能變化比較

治療前兩組Scr、BUN及24 h蛋白量比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性。兩組患者治療4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，與對照組比較，治療組Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Scr、BUN及24h蛋白定量比較

4.3 兩組患者治療4周后療效比較

兩組患者治療4周后均有效，治療組、對照組有效率分別為91.6%、75.0%，治療組療效更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較 (n)

5 討論

在歷代傳統醫學文獻中并沒有糖尿病腎病的具體記載，近代把該病歸屬于傳統醫學消渴病范疇，此病性質以臟腑陰陽氣血虛為本虛，以痰濕、瘀血阻滯、郁結為標實，其中補其虛、祛其邪是其基本治療原則。由于全國各地地理、氣候、文化、習俗等存在差異，形成了不同的辨證流派，但普遍認為該病初期證候是氣陰兩虛兼血瘀，隨著病情發展，出現脾腎陽虛、陰陽兩虛夾瘀、痰、濕等[7]。因此DN中晚期中醫辨證主要以陰陽兩虛、瘀阻腎絡為主，臨床主要表現為頭疼頭暈、面色晦暗、畏寒神疲、口干咽干、腰膝怕冷、肢體水腫、五心煩熱、納呆食少、大便稀溏[8]。大黃附子湯最早見于《金匱要略》，用來治療腹滿之寒積積滯，原方大黃三兩、附子三枚、細辛二兩，方中大黃峻下除其積滯，附子、細辛溫陽，增加腸活力，并且祛其寒。本方寒熱并用，各行其道，并不相互克制，寒則下其積滯，熱則祛其寒實，腑以空為用，臟以藏為健，標本兼治，符合DN本虛標實的病性，因此現在通常采用大黃附子細辛湯加減方灌腸來治療各種病因導致的慢性腎病(包括DN)[9]。DN中晚期臟腑皆陰陽兩虛兼腎絡阻滯，腎主一身之陽，脾腎相依，因此以脾腎陽虛為主，該方中黃芪補脾腎之氣；附子溫脾腎之陽；大黃苦寒，攻下峻捷并解毒，保持大腸通暢；槐花涼血止血，阻滯血移脈外；川芎活血化瘀，祛除腎絡瘀血；血不利則成水，故予益母草以活血利水；腎虛不固，失精失血，故予煅牡蠣以固精止遺，諸藥聯合配伍使用，具有溫脾腎活血化瘀、泄濁解毒利尿的功效，可以達到標本兼治的目的[10]。整體來看，本方以扶陽、活血、解毒、通大便、利小便為主，并沒有依據DN中晚期之病機陰陽兩虛去滋陰，正是因為：①滋陰之藥黏滯容易戀邪；②滋陰之藥會助長陰邪(包括痰濁、瘀血、飲邪等)；③陰陽相互為根、相互為用，陽回陰自存，故不用特意去滋陰；④大部分滋陰之藥性涼，能中和熱藥之熱性，達不到扶陽的治療效果；⑤陽易固、易回，治療見效快。張仲景編撰的《傷寒雜病論》為古今醫者所遵從，藥方簡練，療效確切，稱之為經方，體現的就是扶陽祛邪的思想。從人體正常生理功能來看，人體主要通過消化系統和泌尿系統排泄代謝產物，但DN致使泌尿系統結構遭到破壞繼而影響到泌尿系正常排泄，大量的蛋白丟失，尿素氮、肌酐、電解質等代謝廢物積蓄在體內，致使人體內環境失衡，從而導致消化系統功能障礙(如腸蠕動減弱、腸負荷加重、腸水腫、腸缺血等)，與泌尿系形成惡性循環。該方通過藥物相互作用有抑制腸道排泄障礙通便的功能，促進代謝產物的排出，同時也減輕泌尿系代謝的壓力，改善患者癥狀。同時現代醫學研究發現，腸黏膜具有半透膜特性，藥物通過灌腸進入結腸袋持續作用于結腸膜，再加上大黃等藥物促使腸道菌產生等擴張毛細血管物質，可使中藥有效成分進入血液循環，清除體內代謝廢物或毒素，保持內環境平穩，實現治療目的[11-12]。

本研究結果顯示，兩組患者治療4周后中醫證候積分均有所下降(P<0.05)，治療組中醫證候積分下降更為明顯(P<0.05)。兩組患者治療4周后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量均下降(P<0.05)，與對照組比較，治療組Scr、BUN及24 h尿蛋白定量下降更明顯(P<0.05)。治療組、對照組有效率分別為91.6%、75.0%，治療組療效更為明顯(P<0.05)，本研究表明大黃附子湯加減灌腸方對糖尿病腎病 IV期療效顯著。

綜上所述，中醫灌腸療法能明顯減輕糖尿病腎病IV期患者癥狀，延緩該病向腎衰竭發展，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。