中國中老年居民教育程度與失能發(fā)生：社會參與的中介作用

彭順壯，付茜茜，馮星淋

(北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系，北京 100191)

隨著老齡化進程加快，我國已是世界上老年人口最多的國家，截至2018年底，我國60歲及以上人口約2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%[1]。我國老年人整體健康狀況不容樂觀，失能是評價健康的重要維度之一，據(jù)統(tǒng)計，失能、半失能老年人約4 063萬，占老年人口的18.3%[2]，老年失能問題已引起廣泛關注。既往研究表明，年齡是失能的主要危險因素之一，且失能水平隨年齡的增長而升高，但失能并不僅局限于老年人群[3-4]，中年人群的失能問題也應受到一定重視。

國內(nèi)外大量流行病學研究表明，不同人群的失能發(fā)生風險有所不同。教育程度較低的人群失能發(fā)生的可能性明顯較高[5-7]，積極參與社會活動的人群失能發(fā)生風險較低[8-9]。本文利用追蹤數(shù)據(jù)研究社會參與在教育程度與失能發(fā)生關聯(lián)中的中介作用，旨在以社會參與的視角來闡述不同教育程度人群的失能發(fā)生水平存在差異的現(xiàn)象(圖1)。

ADL,activities of daily living.圖1 教育程度、社會參與與失能關聯(lián)的概念框架Figure 1 Framework of the potential mediating effect of social participation in the association between education and ADL disability

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，該調(diào)查是一項旨在收集代表中國45歲及以上人群數(shù)據(jù)的高質(zhì)量全國調(diào)查，每2～3年追蹤一次。目前2011、2013、2015和2018年調(diào)查數(shù)據(jù)已向?qū)W術界公布。CHARLS的調(diào)查樣本框為我國的28個省、自治區(qū)、直轄市的150個縣，450個社區(qū)(村)。時至2018年，其調(diào)查樣本為1.24萬戶家庭中的1.9萬名受訪者。

本研究結合2015年及2018年追蹤數(shù)據(jù)中45歲及以上的中老年居民數(shù)據(jù)進行分析。為保證數(shù)據(jù)結構的時序性，教育程度、社會參與以及其他協(xié)變量采用2015年數(shù)據(jù)進行測量，而結局變量(失能)則根據(jù)2018年數(shù)據(jù)進行測量。數(shù)據(jù)樣本篩選過程如圖2所示，最終共有11 359名受訪者納入分析。

1.2 失能評價(2018年數(shù)據(jù))

日常生活能力是社會調(diào)查中常用的個人獨立生活能力評價指標[10]。本研究采用2018年CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)中的中老年人日常生活能力來構建失能指標。調(diào)查問卷中共包含6項日常生活能力，分別為穿衣服、吃飯、洗澡、上下床、上廁所及控制大小便，每項以能否獨立完成為標準進行計分：0分=獨立(問卷選項為1或2)，1分=依賴(問卷選項為3或4)，總分為6分，0分表示完全自理，1～6分表示失能[11]。

1.3 社會參與(2015年數(shù)據(jù))

以2015年調(diào)查數(shù)據(jù)中的“您過去一個月是否進行了下列社交活動？”這一問題定義“社會參與”。所納入的社交活動包括：(1)串門、跟朋友交往，(2)打麻將、下棋、打牌、去社區(qū)活動室，(3)向與您不住在一起的親人、朋友或者鄰居提供幫助，(4)跳舞、健身、練氣功等，(5)參加社團組織活動，(6)志愿者活動或者慈善活動，(7)照顧與您不住在一起的病人或殘疾人，(8)上學或者參加培訓課程；每項社交活動計為1分[12]。

1.4 教育程度及控制變量(2015年數(shù)據(jù))

在2015年CHARLS調(diào)查問卷中，通過詢問調(diào)查對象所獲得的最高教育水平了解其教育程度，回答選項包括：未受過教育(文盲)；未讀完小學，但能夠讀寫；私塾；小學畢業(yè)；初中畢業(yè)；高中畢業(yè)；中專(包括中等師范學校、職業(yè)高中)畢業(yè)；大專畢業(yè)：大學本科畢業(yè)；碩士畢業(yè)；博士畢業(yè)。在數(shù)據(jù)整理分析階段，根據(jù)其分布情況及不同教育程度人群的失能水平，將教育程度適當合并后分類為未受過教育(文盲)和受過教育(非文盲)。

此外，本研究還納入其他控制變量，包括：年齡分組(歲)、性別(男性，女性)、婚姻狀況(已婚/同居，其他)、吸煙史(是，否)、飲酒(是，否)、居住地(農(nóng)村，城市)、經(jīng)濟水平(按年人均家庭生活支出分為5個水平)，醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，其他醫(yī)療保險以及無醫(yī)療保險)。

ADL,activities of daily living.圖2 研究樣本篩選流程圖Figure 2 Flowchart of sampling

1.5 統(tǒng)計學分析

采用STATA 13.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。應用卡方檢驗進行單因素分析比較，應用Logistic回歸模型進行教育程度/社會參與和失能之間的多因素分析，并將控制變量納入回歸模型。中介效應分析采用KHB(The Karlson,Holm,and Breen)法，該方法可將總效應分解為直接效應和間接效應[13]。鑒于失能為二分類變量，運用Logit模型進行中介效應分析，并計算出社會參與的中介作用比例。

2 結果

2.1 研究人群基本特征

本研究共納入11 359名45歲及以上的中老年人，其中未受過教育(文盲)者3 222人，占比28.4%。不同教育程度組的中老年人，其年齡、居住地、民族、婚姻狀況、性別、醫(yī)療保險類型、經(jīng)濟水平、吸煙、飲酒、慢性疾病患病數(shù)量差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，未受過教育(文盲)的受訪者失能發(fā)生率更高，達10.4%(表1)。

表1 不同教育程度中老年人群基本特征(2015年)Table 1 Basic characteristics of respondents by education (Year 2015)

2.2 研究人群的社會參與情況

未受過教育(文盲)者社會參與比例較低，僅為40.5%。8項社交活動中，跟朋友交往(34.1%)的比例最高，打麻將、下棋(18.1%)等次之，參加培訓課程(0.6%)的比例最低。不同教育程度組中，各項社交活動的參與率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，均表現(xiàn)為未受過教育(文盲)者參與比例更低(表2)。

表2 不同教育程度中老年人社會參與情況(2015年)Table 2 Social participation of respondents by education (Year 2015)

2.3 教育程度、社會參與與失能發(fā)生的關系

與受過教育的人群相比，未受過教育的受訪者發(fā)生失能的可能性更高,調(diào)整后的比值比(adjusted odds ratio，aOR)為1.22(P=0.026)；參與社交活動的中老年人失能發(fā)生的風險明顯降低(aOR=0.73，P<0.001)，見表3。

表3 教育程度、社會參與與失能發(fā)生之間的關聯(lián)(Logistic回歸)Table 3 Associations between education,social participation and ADL disability onset (Logistic regression)

2.4 社會參與的中介作用

中介效應分析表明，在文盲與失能發(fā)生的因果鏈之間，社會參與可起到中介作用(P<0.001)，且中介作用占比12.22%(表4)。

表4 社會參與的中介效應分析(KHB法)Table 4 The mediation role of social participation on the association between education and ADL disability onset (KHB method)

3 討論

本研究利用追蹤數(shù)據(jù)分析了教育程度對失能發(fā)生的影響，并探究了社會參與在兩者之間的中介作用，結果發(fā)現(xiàn)，在控制了其他個人基本特征的情況下，與接受過教育的中老年人相比，未接受過教育的中老年人失能發(fā)生率明顯較高，且社會參與在其中發(fā)揮中介作用，中介作用占比 12.22%，即社會參與可部分解釋低教育水平對失能發(fā)生的不良影響。

既往研究均表明，不同失能水平的人群中存在教育程度差異[3,5,14-16]，但目前探究教育程度和失能發(fā)生的相關研究較少。一項研究表明，較高文化程度的人群失能發(fā)生的風險較低，與本研究結果一致[6]。教育經(jīng)歷大多是在個體的青年時期完成，與個體健康行為的形成和維持相關，是教育程度影響個體健康的重要途徑之一[17]，但本研究結果顯示，中老年文盲群體中吸煙及飲酒者的比例低于非文盲群體。此外，教育程度可通過社會心理因素影響個體健康[17-18]。既往研究表明，女性、城市居民、經(jīng)濟水平較高、教育程度較高的中老年人群參與社交活動更加積極[19]。本研究涉及的社會心理因素即為社會參與，結果表明，在控制性別、居住地、經(jīng)濟水平等因素后，受過教育的人群更傾向于參加社交活動，中介作用分析同樣表明，教育程度影響失能發(fā)生的一個重要途徑就是影響社會參與度。既往研究報道，社會資本，包括社會參與，可通過以下途徑對個人不良健康結局起到緩沖作用[20]：首先，社會資本可通過互動交流的方式幫助個人獲得衛(wèi)生服務和健康相關信息，進而促進個人健康；其次，社會資本可使個人在家庭和社區(qū)中產(chǎn)生責任感，從而形成諸如減少吸煙、飲酒，健康飲食及運動等健康行為；最后，社會資本可通過營造互動和互信的社交環(huán)境，進而緩解個人的心理壓力，促進心理健康。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平[21]。本研究結果顯示，文盲者的失能發(fā)生風險是非文盲者的1.22倍，提示文化水平較低者是潛在的重點關注人群，因此針對低教育水平群體的健康干預措施勢在必行。

《健康中國行動(2019—2030年)》的行動目標之一便是降低老年人群失能發(fā)生率[22]，并開展諸多健康促進行動，倡導老年群體多運動、多用腦、多參與社會交往是其中之一。本研究也證實，社會參與可作為中介變量，在失能發(fā)生的路徑上起到中介作用，提示可通過鼓勵中老年人多進行社交活動，積極投入晚年生活，促進身心健康，盡可能地保障老年人獨立生活能力，實現(xiàn)健康老齡化。

本研究的局限性主要在于構建失能指標的日常活動能力存在一定程度的缺失，可能會對分析結果產(chǎn)生影響，但是因樣本量較大，結果較為可靠。

綜上所述，未受過教育的中老年人的失能發(fā)生風險較高，且社會參與在其失能過程中起到中介作用，政策制定者應多關注低文化水平者的健康狀況，倡導社區(qū)活動中心的建立，為中老年人提供社交活動場所，并鼓勵中老年人(尤其是文化程度較低者)積極參與社交活動，盡可能地保障中老年人獨立生活能力，實現(xiàn)健康老齡化。