變應性鼻炎淋巴結內免疫治療的研究進展

湯繼元?徐博懷?余璐潔?何勇

【摘要】在變應性鼻炎（AR）的所有治療方法中，特異性免疫治療（SIT）是唯一可以通過免疫調節機制改變AR自然進程的療法，臨床常用的有皮下SIT和舌下SIT，近年來新興的淋巴結內免疫治療（ILIT）是將變應原制劑直接注射到淋巴結內，能在短期內明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。和傳統的皮下及舌下免疫治療相比，ILIT具有治療時間短、藥物劑量少、醫療費用低等優點。作為AR患者SIT的新選擇，越來越多的學者對ILIT進行了廣泛的研究，該文就近年來ILIT的研究進展作一綜述。

【關鍵詞】淋巴結;特異性;免疫治療;變應性鼻炎;變應原

Research progress on intralymphatic immunotherapy for allergic rhinitis Tang Jiyuan， Xu Bohuai， Yu Lujie， He Yong. Department of Otorhinolaryngology， Ningbo Seventh Hospital， Ningbo 315000， China

Corresponding author， He Yong， E-mail： nbhy195@ sina. com

【Abstract】Among all therapeutic methods for allergic rhinitis （AR）， specific immunotherapy （SIT） is the only therapy which can change the natural course of AR through the mechanism of immune regulation. Subcutaneous and sublingual SIT are commonly employed in clinical practice. In recent years， the emerging intralymphatic immunotherapy （ILIT） by direct administration of the allergen preparations into the lymph nodes can significantly mitigate clinical symptoms and improve the quality of life of patients in a short period of time. Compared with traditional subcutaneous and sublingual immunotherapy， ILIT has multiple advantages of shorter treatment time， lower drug dosage and less medical expense. As a novel alternative of SIT for AR patients， more and more scholars have conducted extensive research on ILIT. In this article， research progress on ILIT in recent years was reviewed.

【Key words】Lymph node;Specificity;Immunotherapy;Allergic rhinitis;Allergen

目前特異性免疫治療（SIT）已成為變應性鼻炎（AR）的一線治療方案，傳統的皮下SIT（SCIT）和舌下SIT（SLIT）療程多在3 ～ 5年，需

定期皮下注射或每日口服藥物，患者依從性差，部分患者無法堅持整個療程，影響治療效果[1]。近年來新興的淋巴結內免疫治療（ILIT）直接將變應原免疫制劑注射到外周淋巴結，所需藥物劑量小、療程短、見效快、操作簡單，成為AR治療方案中的重要補充。本文就近年來ILIT的研究進展作一綜述。

一、ILIT的作用機制和基礎研究

淋巴結是免疫應答的主要場所，淋巴細胞發育的早期隨機重排，生成的T淋巴細胞和B淋巴細胞帶有多種受體，這允許幾乎所有可能的抗原的特異性識別，但是問題在于，只有10-6的T淋巴細胞和B淋巴細胞對抗原具有特異性，因此必須將抗原呈遞給數百萬個T淋巴細胞和B淋巴細胞以引起應答，抗原需被排入次級淋巴器官，在那里它們可以被呈遞給大量的T淋巴細胞和B淋巴細胞，只有排入淋巴結或在淋巴結中轉移的抗原才會引發免疫反應。因為T淋巴細胞和B淋巴細胞的巨大密度，淋巴結具有高免疫原性的環境，抗原與特定的T淋巴細胞或B淋巴細胞相遇的可能性很高，這比外周施用的抗原要高幾個數量級[2]。傳統SIT通過皮下或舌下給藥，只有很小一部分的劑量到達淋巴結。ILIT直接將變應原制劑注射到淋巴結中，能顯著增強淋巴結中的抗原呈遞和免疫反應，提高機體對外界刺激的免疫應答[3]。

Johansen等[4]用放射示蹤法比較皮下注射與淋巴結內注射，皮下注射標記蛋白只有一小部分在4 h后到達淋巴結，且這部分在24 h后沒有增加;而在淋巴結內注射后，該蛋白質在20 min內已經排入深層淋巴結。Johansen等[4]還研究了小鼠淋巴結內疫苗接種，為將疫苗有效地排入淋巴結，使抗原呈遞細胞可以與淋巴細胞相互作用，以產生所需的免疫反應，在麻醉過的動物的腹股溝區域切開一個小切口（5 ～ 10 mm），將淋巴結定位并用鑷子固定，并在視覺控制下注射10 ～ 20 μl疫苗，縫合閉合切口后用質粒DNA、RNA、肽、蛋白質、顆粒、細菌以及佐劑給小鼠接種疫苗，觀察到針對所有類型的疫苗均發生了強烈的免疫應答，而所需劑量遠小于常規疫苗接種的皮下和肌注途徑。Martinez-Gomez等（2009年）的研究比較SIT不同給藥途徑的免疫效率，發現從皮下途徑改為直接淋巴結內注射可顯著提高免疫接種的效率，誘導的過敏原特異性IgG2a抗體應答提高了10 ～ 20倍。為了誘導相等的體液免疫反應，與皮下途徑相比，當直接施用于淋巴結時，過敏原劑量可以減少100倍。Freiberger等（2016年）的研究發現IgG4在ILIT后增加明顯，而IgG4在誘導免疫反應中具有作用，其減少了嗜堿性細胞、肥大細胞對特異性IgE的生成。Timm等[5]在AR小鼠模型中發現，變應原經淋巴結內注射后降低鼻黏膜嗜酸性粒細胞浸潤以及特異性IgE水平比其他途徑更為明顯，細胞因子（如IL-4、IL-5、IL-6、IL-17和IFN-γ）的產生也顯著降低。與皮下注射或皮內注射相比，在淋巴結內給藥產生的特異性T淋巴細胞頻率高約十倍，并將T淋巴細胞亞群的平衡從Th2向Th1表型轉移，增加T淋巴細胞向調節性T細胞（Treg）的活化，減少免疫效應細胞如嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、肥大細胞等的活化，而這些可以促進免疫耐受的形成[6]。

二、ILIT的臨床研究

多項臨床試驗證明了ILIT對AR的良好療效。Hellkvist等[7]進行了一項雙盲隨機安慰劑對照的研究，60例年齡為18 ～ 55歲的中度至重度AR（主要過敏原是樺樹和花粉）患者按1∶1比例隨機分配至治療組和安慰劑組。治療組每次在腹股溝淋巴結中以超聲引導下注射（0.1 ml，1000 SQ-U）的變應原制劑，間隔4周共進行3次注射。在積極治療后6 ～ 9個月，治療組鼻部癥狀評分的總和減少了25%，安慰劑組未見此類變化，ILIT被認為是AR治療的有效方法。Lee等[8]

對11例屋塵螨、貓狗毛屑致敏的AR患者進行了3次腹股溝內淋巴注射過敏原提取物，ILIT后4個月，鼻炎癥狀得到緩解，生活質量評分得到改善，且這種效果可持續1年，提示ILIT可以迅速改善過敏癥狀和生活質量。Hylander等（2013年）的研究評估了對花粉過敏的AR患者ILIT的效果，結果所有患者對ILIT的治療耐受良好，并且淋巴結內注射未引起任何嚴重的不良事件，接受積極治療的患者鼻部過敏癥狀改善率為100%，鼻中炎癥反應減少，降低了皮膚點刺試驗的反應性，降低了特異性血清IgE。Witten等（2013年）一項將草粉和樺樹花粉過敏的患者合并在一起的小型研究表明，ILIT對季節性癥狀的整體評估得到了明顯改善。ILIT對同為過敏性疾病，而常與AR伴發的結膜炎和哮喘的治療，也有較好的臨床效果。Konradsen等[9]研究了68例鼻結膜炎和輕度哮喘的年輕患者，經3次腹股溝淋巴結注射后很好地控制了癥狀，且患者依從性較好，只有1例患者未完成治療。Senti等[10]對ILIT的有效性和安全性進行了一項臨床對照研究，對112例花粉過敏患者進行隨機分組，分別接受3次ILIT（間隔4周）和常規3年的SCIT，結果顯示2組的療效相當，因治療時間的縮短，和SCIT相比，ILIT能提高患者的依從性，且未出現嚴重不良反應。Skaarup等[11]為期3年的雙盲隨機安慰劑對照的隨訪研究結果顯示，在ILIT后未發現中度或嚴重不良反應，與安慰劑相比，接受ILIT的患者在癥狀評分和藥物評分方面明顯降低，且在治療后第1年就有效果，證實ILIT是一種安全有效的治療花粉誘導的鼻結膜炎的方法。

國內也有相關研究，王凱等[12]對81例塵螨過敏的成人AR患者進行頸淋巴結注射SIT，他們認為相比腹股溝淋巴結，頸部淋巴結注射的操作更加方便且與鼻腔淋巴引流的關系更加密切，在第1、2和3次頸ILIT后和治療完成后的第1年，患者的鼻癥狀評分、生活困擾評分和藥物評分較治療前均有明顯下降，沒有發生全身性不良反應，證明ILIT可明顯緩解塵螨AR的癥狀，治療有效、安全，且大大縮短了免疫治療的時間。雍磊等[13]對72例屋塵螨過敏的哮喘患者進行對照研究，治療組用標準化屋塵螨制劑進行ILIT，結果癥狀明顯緩解，藥物評分下降，肺功能指標好轉，屋塵螨特異性IgE下降，和對照組相比差異具有統計學意義（P <0.01）。

三、ILIT的具體方法

同傳統SIT一樣，ILIT一般用于中重度AR患者，且有相似的禁忌證，如活動期的哮喘、嚴重的心腦血管疾病、正在使用β受體阻滯劑或ACEI、惡性腫瘤患者、妊娠期或哺乳期婦女等，考慮到淋巴結注射的特殊性，ILIT一般用于成人[14]。采用B超進行淺表淋巴結的定位，一般選擇頸部淋巴結或腹股溝淋巴結，易于穿刺操作，且整個療程最好選擇同一淋巴結。因ILIT目前沒有專門的藥物，多以SCIT的國際標準化變應原制劑代替，但劑量較小，每次B超引導下淋巴結內注射0.1 ml（1000 SQ-U），共注射3次，建議每次間隔4周，即治療當周、第4周、第8周，總療程2個月左右[15]。因為記憶B淋巴細胞形成和親和力成熟階段要求淋巴濾泡中沒有抗原，每隔4周可進行一次成功的抗原特異性免疫反應波，而不會產生干擾，過短的間隔時間增加了T淋巴細胞和B淋巴細胞產生無效免疫應答的可能。

在注射之前，需觀察患者的身體狀況，如果有發熱，局部感染，或合并其他疾病的情況下需要延緩或停止注射治療[16]。盡管臨床研究未發現ILIT的全身嚴重不良反應，但治療期間仍需密切觀察，備好急救藥物和設備，如腎上腺素、糖皮質激素、監護及插管設備等，一旦發生嚴重過敏反應可以及時搶救，治療后也需要留觀一段時間。局部的不良反應包括穿刺點的少量滲血、疼痛、紅腫、瘙癢、皮疹等，可予加壓包扎、局部對癥處理。

四、ILIT的應用前景

僅需注射3次就可以完成ILIT，整個免疫治療過程在2個月后結束[17]。相比之下，SCIT的過敏原提取物需要多達70次注射，并需要長達3 ～ 5年的時間就醫，SLIT雖然將藥物途徑改為舌下，但也并未縮短療程。ILIT克服了長期SCIT和SLIT管理中一個緊迫的問題，即患者難以堅持治療，ILIT提高了患者的便利性和依從性，也大大減少了藥物使用和資源開銷。

此外，ILIT的操作便捷，疼痛輕微，超聲引導皮下淋巴結的注射在幾分鐘之內完成。淋巴結內注射的疼痛僅源于穿透皮膚，而淋巴結神經支配較少，淋巴結內注射的疼痛與常規SIT期間的皮下注射相當。實際上，患者在淋巴內注射的痛苦比靜脈穿刺要輕。ILIT可以顯著減少過敏原注射的次數和劑量，從而使療程更短，治療更安全，具有良好的應用前景[9]。

五、總 結

綜上所述，ILIT可以在較低的過敏原劑量和明顯減少的注射次數下產生更快的有益結果，結合其良好的安全性，能提高治療依從性并降低社會經濟成本，為AR的變應原SIT提供了一種嶄新的可行的選擇[18]。但ILIT在臨床應用中仍面臨眾多問題，對免疫治療作用機制的更深入研究、更多更大樣本的臨床試驗、長期療效的觀察、專用變應原制劑的研發、治療方案的標準化應成為ILIT下一步的研究重點。

參 考 文 獻

[1] Brodowicz-Król M， Guz E， Hawryluk D， Kulbaka E， Panasiuk L， Lutomski P， Kaczor-Szkodny P， Choina P. Quality of life of patients undergoing specific allergen immunotherapy in allergic rhinitis. Ann Agric Environ Med，2020，27（4）：657-663.

[2] 陳壯桂，李鳴，李寶琴，楊麗芬，黎雅婷，紀經智，陳奮華，陳虹.變應原特異性免疫治療對變應性哮喘患兒遠期預后的影響.新醫學，2013，44（9）：598-602.

[3] Senti G， Kündig TM. Novel delivery routes for allergy immun-otherapy： intralymphatic， epicutaneous， and intradermal. Immunol Allergy Clin North Am，2016，36（1）：25-37.

[4] Johansen P， Kündig TM. Intralymphatic immunotherapy and vaccination in mice. J Vis Exp，2014，（84）：e51031.

[5] Timm K， Mueller RS， Nett-Mettler CS. Long-term effects of intralymphatic immunotherapy （ILIT） on canine atopic dermatitis. Vet Dermatol，2018，29（2）：e123-e149.

[6] 劉婷，任秀敏，郝東陽，董金輝，徐鷗，王建星. 變應性鼻炎患者白細胞介素23和白細胞介素27對調節性T細胞/輔助性T細胞17細胞平衡的調控作用.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（6）：315-319.

[7] Hellkvist L， Hjalmarsso E， Kumlien Georén S， Karlsson A， Lundkvist K， Winqvist O，Westin U， Cardell LO. Intralymphatic immunotherapy with 2 concomitant allergens， birch and grass： a randomized， double-blind， placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol， 2018，142（4）：1338-1341.

[8] Lee SP， Jung JH， Lee SM， Joe E， Kang IG， Kim ST， Lee MW， Park SH，Choi SJ. Intralymphatic immunotherapy alleviates allergic symptoms during allergen exposure in daily life. Allergy Asthma Immunol Res， 2018， 10（2）：180-181.

[9] Konradsen JR， Grundstr?m J， Hellkvist L， Tran TAT， Andersson N， Gafvelin G， Kiewiet MBG， Hamsten C， Tang J， Parkin RV， Shamji MH， Hedlin G， Cardell LO， van Hage M. Intralymphatic immunotherapy in pollen-allergic young adults with rhinoconjunctivitis and mild asthma： a randomized trial. J Allergy Clin Immunol，2020，145（3）：1005-1007.

[10] Senti G， Johansen P， Kündig TM. Intralymphatic immuno-therapy： from the rationale to human applications. Curr Top Microbiol Immunol，2011，352：71-84.

[11] Skaarup SH， Schmid JM， Skjold T， Graumann O， Hoffmann HJ. Intralymphatic immunotherapy improves grass pollen allergic rhinoconjunctivitis： a 3-year randomized placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol，2021，147（3）：1011-1019.

[12] 王凱， 王躍建， 肖平， 于青青， 劉美華，白晶，施思斯，唐雋.頸部淋巴結內特異性免疫治療變應性鼻炎療效及安全性的研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，33（5）：432-436.

[13] 雍磊，高春芳，程相鐸，王俊琦，李華信，董學文，賈丹，張彩霞，何靜.淋巴免疫治療過敏性哮喘的臨床療效.中華臨床免疫和變態反應雜志，2013，7（2）：160-166， 216.

[14] Senti G， Freiburghaus AU， Larenas-Linnemann D， Hoffmann HJ， Patterson AM， Klimek L， Di Bona D， Pfaar O， Ahlbeck L， Akdis M， Weinfeld D， Contreras-Verduzco FA， Pedroza-Melendez A， Skaarup SH， Lee SM， Cardell LO， Schmid JM， Westin U， Dollner R， Kündig TM. Intralymphatic immun-otherapy： update and unmet needs. Int Arch Allergy Immunol，2019，178（2）：141-149.

[15] Thompson CP， Silvers S， Shapiro MA. Intralymphatic immu-notherapy for mountain cedar pollinosis： a randomized， double-blind， placebo-controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol，2020，125（3）：311-318.

[16] Weinfeld D，Westin U，Hellkvist L， Mellqvist UH， Jacobsson I， Cardell LO. A preseason booster prolongs the increase of allergen specific IgG4 levels， after basic allergen intralymphatic immunotherapy， against grass pollen seasonal allergy. Ann Allergy Asthma Immunol，2020，16：31.

[17] Terada T， Omura S， Kikuoka Y， Suzuki M， Inaka Y， Inui T， Matsuda M， Nabe T， Kawata R. Sustained effects of intralymphatic pollen-specific immunotherapy on Japanese cedar pollinosis. Rhinology，2020，58（3）：241-247.

[18] Hoang MP， Seresirikachorn K， Chitsuthipakorn W， Snidvongs K. Intralymphatic immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis： a systematic review and meta-analysis. Rhinology，2021.Epub ahead of print.

（收稿日期：2021-02-12）

（本文編輯：楊江瑜）