以急性孤立性延髓麻痹為首發癥狀的急性甲狀腺毒性肌病1例報道并文獻復習▲

金 鑫 齊倩男 王德超 王 鐸 史 穎

(河北大學附屬醫院神經內科，保定市 071000，電子郵箱：jinxin19860130@126.com)

急性甲狀腺毒性肌病(acute thyrotoxic myopathy,ATM)又稱急性甲亢肌病，該病起病隱匿，臨床癥狀常不典型，患者往往在存在甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)癥狀的基礎上，出現快速進展的肌無力，嚴重者可在數日內發生軟癱，但臨床上較為罕見。其中極少數患者可表現為急性孤立性延髓麻痹，卻無明顯骨骼肌無力癥狀[1]，病情急驟兇險，嚴重時可累及呼吸肌，導致呼吸肌麻痹，極易漏診、誤診，如處理不及時有發生死亡的風險。本文回顧性分析1例以急性孤立性延髓麻痹為首發癥狀的ATM患者的臨床資料，并結合文獻復習，以期提高臨床醫師對該病的認識和診治水平。

1 臨床資料

患者女性，65歲，因“吞咽困難、飲水嗆咳、發音障礙8 d，加重3 d”于2019年5月24日入院。入院8 d前出現吞咽困難，進食有哽咽感，逐漸加重，伴飲水嗆咳、發音障礙，癥狀持續存在，無法自行緩解，無晨輕暮重，無頭暈，無視物不清、視物成雙，無眼瞼下垂，無抬頭、轉頸、聳肩無力，無肢體麻木無力，無肌肉疼痛，近期體重無明顯變化，二便正常。既往30余年前因“惡性葡萄胎”行子宮部分切除術。入院后查體：體溫36.2℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓132/68 mmHg；發育正常，體質偏瘦，神志清楚，聲音嘶啞，說話時伴鼻音，無眼球突出、眼瞼下垂，雙眼各向運動自如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；雙側額紋、鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，雙側軟腭抬舉差，懸雍垂居中，雙側咽反射減弱，轉頭聳肩有力，伸舌稍費力；四肢肌力、肌張力正常，無震顫，無肌束顫動及肌肉萎縮，雙側腱反射正常，雙側巴氏征陰性；感覺及共濟功能正常。輔助檢查：疲勞試驗陰性，新斯的明試驗陰性。四肢肌電圖未見異常。血清乙酰膽堿受體抗體陰性；血N末端B型利尿鈉肽前體410 pg/mL；低密度脂蛋白膽固醇3.75 mmol/L；血電解質、D-二聚體、心肌酶、肝功能、同型半胱氨酸、腫瘤標記物、抗中性粒細胞抗體、抗核抗體均未見異常。頭部CT及MRI+MRI血管造影檢查未見異常。心臟超聲提示主動脈瓣退行性變，左室舒張功能減低，射血分數68%。頸部動脈超聲提示雙側頸動脈硬化伴右側斑塊形成。子宮附件超聲提示子宮部分切除，盆腔未見明顯異常回聲。X線提示頸部氣管未見受壓及移位。喉鏡檢查未見異常。上消化道造影提示會厭谿征陽性、胃炎(見圖1)。頸部及胸部CT提示甲狀腺飽滿，密度不均，右側多發低密度結節，頸部多發小淋巴結；右肺中葉炎癥。甲狀腺超聲提示甲狀腺多發結節。入院診斷為腦梗死不除外，給予抗血小板聚集、活血、穩定斑塊、腦保護等藥物治療。入院后第5天患者出現心悸、多汗，行24 h心電圖提示竇性心律不齊、房性期前收縮(185次)、成對房性期前收縮(6陣)、短暫房性心動過速(1陣)、室性早搏(13次)，可見ST-T改變，給予硝酸異山梨酯片擴冠改善心肌供血。入院后第6天患者出現煩躁，心動過速(130次/min)，咳痰無力，呼吸急促費力，指脈氧含量下降，動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，緊急給予氣管插管、呼吸機輔助通氣。行甲狀腺功能檢查，提示總三碘甲狀腺原氨酸2.41 ng/mL(正常參考值：0.8～2.0 ng/mL)、游離三碘甲狀腺原氨酸6.25 pg/mL(正常參考值：2.0～4.4 pg/mL)、游離甲狀腺素1.77 ng/dL(正常參考值：0.93～1.7 ng/dL)、促甲狀腺素0.006 μIU/mL(正常參考值：0.27～4.2 μIU/mL)、甲狀腺過氧化物酶抗體>600 IU/mL(正常參考值：0～34 IU/mL)、促甲狀腺激素受體抗體20.90 IU/L(正常參考值：<1.75 IU/L)。考慮診斷為：甲狀腺功能亢進癥、急性甲亢肌病、甲狀腺危象。2019年5月30日給予鼻飼丙硫氧嘧啶200 mg(3次/d)、美托洛爾25 mg(2次/d)；靜脈滴注氫化可的松200 mg(1次/d)，連用3 d后減量至100 mg(1次/d)，繼續應用3 d后停用，繼續使用其他兩種藥物，同時給予能量及營養支持治療。患者病情好轉，于2019年6月5日成功脫離呼吸機后拔除氣管插管，拔管后患者能經口進食，無吞咽困難及飲水嗆咳，言語流利，可自行咳痰，吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等延髓麻痹癥狀完全消失，雙側軟腭抬舉及咽反射正常，伸舌居中。復查甲狀腺功能：游離甲狀腺素2.83 ng/dL，促甲狀腺素<0.005 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體498.40 IU/mL，促甲狀腺激素受體抗體14.96 IU/L，其余正常。患者于2019年6月11日出院，繼續規律口服丙硫氧嘧啶并于門診隨診，出院后隨訪1年無不適癥狀。

圖1 患者上消化道造影表現

2 討 論

甲亢患者多合并出現神經肌肉損傷，約80%的甲亢患者都有不同程度的肌無力表現，包括突眼性眼肌麻痹、甲狀腺毒性周期性癱瘓、ATM或慢性甲狀腺毒性肌病(chronic thyrotoxic myopathy,CTM)、重癥肌無力等[2]。Starling等[3]將延髓肌肉麻痹和四肢肌肉麻痹分別作為ATM和CTM的特征性表現。Ramsay[4]研究發現，約有16.4%的CTM患者在發病數周后出現延髓麻痹，這可能是CTM病情進展至終末期的表現。但部分ATM患者發生延髓麻痹時并無明顯的CTM癥狀，甚至有極少數既往未發現甲亢病史且無明顯甲狀腺毒性癥狀，而以孤立性延髓麻痹為首發癥狀[5]，臨床上需引起重視。急性孤立性甲亢性延髓麻痹以第9、10顱神經受累為主，臨床主要癥狀包括[6-7]：(1)吞咽困難。進食有哽咽感，可伴有類似病態疲勞的進食后勞累，隨著時間增長而癥狀逐漸加重，后期只能進食流質飲食甚至最終無法進食，行吞鋇試驗可見大量鋇劑殘留于會厭。(2)飲水嗆咳。早期可表現為飲水速度慢，伴有咽反射減弱或消失，隨病情進展嗆咳癥狀加重；因氣管解剖原因，易發生右肺吸入性肺炎，本例患者吞鋇試驗可見部分鋇劑誤入右主支氣管。(3)聲音嘶啞。表現為聲音低沉、嘶啞、無力，音調消失，嚴重時甚至無法發音。(4)呼吸肌麻痹。癥狀出現較晚，可導致呼吸衰竭，處理不及時可出現呼吸驟停，是主要的死亡原因。

據統計，ATM患者約占甲亢患者總數的0.66%[8]。既往研究顯示，有延髓麻痹癥狀的ATM患者常伴有多發性甲狀腺結節，而無明顯的甲狀腺腫大，且以老年患者為多見[9]。ATM無明確誘發因素，可能與不規律服用抗甲狀腺藥物或停藥、上呼吸道感染、碘-131治療、精神緊張、情緒波動有關[10]。ATM可出現在甲亢的任何時期，少數ATM患者的甲亢臨床癥狀和體征不明顯，故容易漏診、誤診。Kammer等[11]的研究表明，甲亢的病情輕重與甲亢性肌病的發生及嚴重程度并不相稱。ATM患者延髓麻痹癥狀的加重可伴隨甲亢危象的發生，這類患者大多在1～2周內死亡，但目前并未發現有文獻報告患者延髓特定部位的組織結構或生理異常，也未發現延髓甲狀腺受體或兒茶酚胺受體存在異常改變[12]。因此，目前ATM的發病機制尚不明確，推測ATM的發病可能與敏感患者急性期免疫反應導致神經內分泌功能失調、能量短期過度消耗有關[13]。目前暫無相關ATM的治療指南或專家共識，由于ATM可同時合并甲亢危象，因此其治療原則可按甲亢危象處理，給予抗甲狀腺藥物的同時予靜脈滴注氫化可的松100～300 mg/d，輔以腸外或腸內營養能量支持治療；對于合并心率增快或心律失常的患者可給予β受體阻滯劑治療；對于合并呼吸肌麻痹和吸入性肺炎患者，及時給予氣管插管、呼吸機輔助通氣維持呼吸，并給予抗感染、化痰等對癥治療。大部分患者經對癥治療2～3周后癥狀可緩解[14]。

ATM患者常有甲亢病史，同時伴有心悸、汗多、易怒、乏力、進食增多、排便次數增加、體重下降等典型甲亢癥狀，查體可發現甲狀腺腫大、突眼等甲亢體征。但本例患者無甲亢病史和明確誘因，入院時也無典型甲亢臨床癥狀，基礎代謝率在正常范圍，起病急驟，以急性孤立性延髓麻痹為首發癥狀，無明顯全身無力癥狀，臨床上較為罕見，早期診斷較困難。入院后行頭部CT及MRI+MRA可排除急性腦血管病變；行X線、喉鏡、上消化道造影可除外食管氣管受壓等梗阻性病變；肌電圖及肌酶化驗排除肌病。有學者認為急性延髓麻痹是甲亢合并重癥肌無力的特征表現[15]，約3%的重癥肌無力患者可合并甲亢，而在甲亢患者中重癥肌無力發生率約10%[16]。但本例患者無肢體無力，無眼外肌受累，新斯的明試驗陰性，血清乙酰膽堿受體抗體陰性，肌電圖正常，可排除重癥肌無力；患者既往無類似病史，血電解質未見異常，不支持周期性癱瘓的診斷。既往有學者報告，甲亢性肌病患者有較高的肌電圖異常發生率，肌電圖常顯示運動單位時限縮短，波幅降低，且可逆[17]，但本例患者肌電圖未見異常。本例患者以急性孤立性延髓麻痹為首發癥狀，癥狀迅速加重，隨著病情進展出現心悸、多汗、煩躁、咳痰無力、呼吸困難等臨床癥狀，影像學檢查提示甲狀腺多發結節，結合甲狀腺功能及甲狀腺抗體檢查，可診斷為ATM。有研究表明，急性孤立性延髓麻痹可作為ATM或甲亢的首發癥狀，在出現呼吸衰竭最初的3～5 d是此類患者治療的關鍵時期，本病快速進展但可逆，治療效果取決于對本病的早期診斷與治療[5]。在患者發現呼吸困難時應及時給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，按甲亢危象給予氫化可的松拮抗急性期免疫應激反應；抗甲狀腺藥物可選擇起效較快的丙硫氧嘧啶；應用β受體阻滯劑控制心律失常，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，輔以抗感染及能量支持治療。經上述治療，本例患者癥狀迅速緩解，治療效果良好。因此，在臨床上發現患者存在難以用其他原因解釋的急性延髓麻痹癥狀時，應考慮ATM的可能，應常規進行甲狀腺功能檢查以排除該病。同時，此類患者在甲亢癥狀未完全控制時，應注意避免過度觸診甲狀腺、不規律使用抗甲狀腺藥物、精神緊張、情緒波動等誘發因素。

綜上所述，急性孤立性延髓麻痹可作為ATM的首發癥狀出現，病情常可快速進展導致呼吸衰竭并伴隨甲狀腺危象，需引起臨床重視，及時行甲狀腺相關檢查并給予針對性治療至關重要。